Текст книги "Психотерапия шизофрении". Шизофрения книги


Читать онлайн книгу Я и шизофрения, или Забудьте про диагноз

сообщить о нарушении

Текущая страница: 1 (всего у книги 9 страниц)

Назад к карточке книги

Юлия ЖданЯ И ШИЗОФРЕНИЯ, ИЛИ ЗАБУДЬТЕ ПРО ДИАГНОЗ

О КНИГЕ

Эта книга не совсем о шизофрении и не только для людей, страдающих этим заболеванием. Если вы желаете найти в ней какие-то пикантные подробности болезни, то хочу вас сразу разочаровать: их здесь не будет. Просто каждый человек, прошедший путь, усеянный симптомами этого заболевания, сам знает и понимает, что происходит с ним в злосчастный момент психоза.

Чаще всего люди, страдающие психическими расстройствами, и сами не хотят, чтобы все это вылезало наружу. Я понимаю это как никто другой. Хочется забыть и не вспоминать произошедшее.

Эта книга скорее о смысле жизни и ее основных законах. И о том, как жить после перенесенных потрясений шизофрении. Не о том глобальном смысле, который ищут порой всю жизнь, века и тысячелетия, – нет, я не берусь утверждать истины бытия. Их нельзя передать просто словами. Тем более через печатный вариант.

Но приобретенные знания некоторых жизненных законов очень помогли мне в процессе восстановления своего здоровья, своей личности, осознания себя в этом мире.

Возможно, мои опыт и ошибки помогут вам пройти путь восстановления и выздоровления после произошедшего. Возможно, вы даже найдете свои способы счастливого и гармоничного существования. Возможно, книга только подтолкнет вас к поиску своего пути. По крайней мере, мне бы этого очень хотелось. Кто ищет, тот всегда найдет.

Если вы не будете со мной в чем-то согласны, если что-то будет казаться смешным, нелепым или же бредовым – знайте, я не обижусь. Я этого даже не увижу и не услышу. Тем более мне и так не привыкать к мнению, что я не «дружу с головой».

Однако все в этом мире не случайно. Если эта книга попала вам в руки – я думаю, вы хотели этого сами, сознательно или бессознательно. Это, по сути, и не важно.

Возможно, вы просто отложите ее в сторону – значит, так надо, у каждого есть выбор. Отложите ее – и найдите что-то свое, более созвучное вашей душе.

Могу только сказать: я старалась. Старалась передать тот неописуемый словами опыт своего выхода из этой сложной болезни. Я очень надеюсь, что у меня получилось донести хотя бы каплю той веры в выздоровление, которая так помогла мне.

НЕМНОГО О ШИЗОФРЕНИИ…

В этой части книги мне бы хотелось затронуть тему, важную для тех людей, которые впервые столкнулись в своей жизни с расстройствами психики.

Я считаю, что каждый человек, страдающий данным заболеванием, просто обязан знать своего врага в лицо. Уметь бороться за свое здоровье и продолжать жить со знанием дела, справляясь с приступами и продлевая как можно дольше периоды ремиссии. Сделать из своего врага товарища и соратника, с которым всегда можно договориться, и не бояться его присутствия в жизни. Только тогда вы сможете найти и сохранить в себе силы на полное и бесповоротное выздоровление.

Для всего этого, по моему личному опыту, необходимо сделать всего три вещи:

– признать сам факт наличия у себя данного заболевания,

– принять то, что все-таки это заболевание,

– и, как следствие, осознать, что данное заболевание лечится таблетками, как и другие болезни.

Поэтому для начала вспомним, что же такое шизофрения и какие отличительные особенности делают ее болезнью.

Шизофрения – полиморфное психическое расстройство (или группа психических расстройств), связанное с распадом процессов мышления и эмоциональных реакций. Шизофренические расстройства в целом отличаются характерными фундаментальными расстройствами мышления и восприятия, а также неадекватным или сниженным аффектом. Наиболее частыми проявлениями болезни являются слуховые галлюцинации, параноидный или фантастический бред либо дезорганизованность речи и мышления на фоне значительной социальной дисфункции, нарушения работоспособности.

В 1908 году швейцарский психиатр Эйген Блейлер описал шизофрению как самостоятельное заболевание, отличающееся от деменции, и ввел этот термин в психиатрию.

Вскоре концепция шизофрении была официально признана всеми психиатрами. Оставалось выяснить, по каким признакам нужно ставить диагноз, почему болезнь возникает и как ее лечить. Этим ученые занимаются и по сей день.

Многообразие симптоматики породило дебаты о том, является ли шизофрения единым заболеванием или представляет собой диагноз, за которым кроется ряд отдельных синдромов. Эта неоднозначность была отражена при выборе названия: Блейлер использовал множественное число, именуя болезнь шизофрениями.

Шизофрения – это очень сложное заболевание, проявляющаяся у людей порой абсолютно по-разному. При шизофрении и близких к ней расстройствах могут наблюдаться различные симптомы, но некоторые из них (например, тревога, сниженное настроение, нарушение сна, раздражительность) имеют небольшое значение при постановке диагноза. Однако есть ряд определенных симптомов, наличие которых в своей совокупности и определяет эту болезнь.

Основными симптомами шизофрении считаются наличие галлюцинаций, бреда, дезорганизованного мышления и поведения. Такие симптомы называются позитивными или продуктивными.

Существуют также и негативные симптомы этого заболевания, которые тоже влияют на постановку диагноза, – это эмоциональная сглаженность (снижение силы эмоций, невыразительные мимика, интонация, жестикуляция, снижение способности понимать эмоции других людей, эмоциональная неадекватность), обеднение речи, снижение волевых побуждений и социальная отгороженность.

Симптомы шизофрении принято делить на позитивные и негативные потому, что под негативными симптомами понимается ослабление нормальной психической деятельности человека, под позитивными, наоборот, присоединение психических явлений, которых в норме не наблюдается.

В данном контексте «позитивные» и «негативные» не значит «плохие» и «хорошие». Просто при этом заболевании лобная доля мозга снижает свою активность, что и приводит к негативным симптомам. В то время как сбои в работе лимбической системы приводят к появлению позитивных симптомов.

У очень многих людей осознание того, что они больны серьезным психическим расстройством, вызывает снижение самооценки, чувство собственной неполноценности, ощущение безнадежности, депрессию и, как результат, – пассивность, отказ от попыток исправить ситуацию, неверие в эффективность лечения. Другая очень частая реакция – это отрицание болезни и связанных с ней проблем и отказ от лечения. И в том и в другом случае человек не пытается справиться с болезнью, что существенно ухудшает ее течение.

В значительной степени эти проблемы связаны с элементарным отсутствием знаний о биологических основах заболевания, способах лечения, возможных последствиях.

Поэтому поговорим немного о гипотезах развития этого заболевания.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Причины и механизмы развития шизофрении, прежде совершенно неизвестные, в последнее время начинают раскрываться благодаря достижениям нейробиологии, но все же остаются неясными и запутанными. Важными патогенными факторами, по предположительным данным, полученным в исследованиях, являются генетическая предрасположенность, условия жизни в раннем детстве, нейробиологические нарушения, психологические и социальные взаимодействия. В настоящее время активно изучаются нейробиологические механизмы заболевания, однако единой органической причины пока не установлено.

Но на данном этапе развития нейробиологии была выдвинута так называемая дофаминовая теория шизофрении, или дофаминовая гипотеза; согласно одной из ее версий больные шизофренией приучаются получать удовольствие, концентрируясь на мыслях, вызывающих выделение дофамина, и перенапрягают этим свою «систему поощрения», повреждения которой и вызывают симптомы болезни. Существует несколько различных вариаций этой гипотезы, но в общем случае она связывает продуктивные симптомы шизофрении с нарушениями в дофаминовых системах мозга.

Головной мозг состоит из огромного количества клеток – нейронов. Нейроны соединяются друг с другом своими отростками и образуют сложные сети. По этим сетям передается информация в виде электрического сигнала из одного участка мозга в другой. От одной нервной клетки к другой сигнал передается с помощью химических веществ – нейромедиаторов. Изменения в интенсивности обмена нейромедиаторов приводят к изменению различных психических процессов. Основной нейромедиатор, имеющий значение в развитии шизофрении, – дофамин.

Дофамин имеет свойство выделяться и накапливаться на кончиках нервных клеток, и отвечает он к тому же за такую функцию в мозгу человека, как воображение. Отсюда и появление бурных и порой обширных галлюцинаций и бреда.

Дофаминовая теория очень популярна, но ее влияние в наше время ослабло, сейчас многие психиатры и исследователи шизофрении не поддерживают ее, считая слишком упрощенной и неспособной дать полное объяснение шизофрении. Этому пересмотру отчасти способствовало появление новых (атипичных) антипсихотиков, которые при схожей со старыми препаратами эффективности имеют другой спектр воздействия на рецепторы нейромедиаторов. Однако эта теория по-своему во многом объясняет наличие и возникновение данного заболевания у человека.

К тому же был обнаружен ряд отличий в структуре и размере некоторых областей мозга при шизофрении, начиная с открытого очень давно увеличения желудочков мозга у больных с наиболее выраженными негативными симптомами, которые показывают существенную деградацию серого вещества при этой болезни.

НУЖНО ЛИ ПРИ ЭТОМ ПРИНИМАТЬ ЛЕКАРСТВА И ПРОХОДИТЬ НЕОБХОДИМОЕ ЛЕЧЕНИЕ?

Задумайтесь сами…

Схема работы нейролептиков очень проста. При приеме нейролептика весь вырабатывающийся дофамин не поступает в нервные клетки, нейролептик как бы блокирует его поступление к нервным окончаниям. Его количество резко уменьшается, а в процессе обмена электрическими импульсами остается участвовать столько дофамина, сколько нужно для нормальной деятельности мозга. Весь же остальной, выработанный дофамин со временем разрушается и не приводит к болезненным последствиям. Нейролептики нормализуют обмен дофамина в лимбической системе, блокируя его избыточную передачу, поэтому устраняют нарушение восприятия, мышления, возбуждение, страх, агрессию. Нейролептики могут изменять обмен и других нейромедиаторов в головном мозге. С этим связаны дополнительные лечебные и побочные эффекты.

Вдумайтесь – чем таким таблетка нейролептика хуже другой инъекции или пилюли? Мы же принимаем лекарства, чтобы поддержать и вылечить нашу печень, почки и любой другой орган? Мы же не пускаем на самотек простуду или иное недомогание? Некоторые люди всю жизнь сидят на инсулине или на транквилизаторах. Почему же мы так рьяно отрицаем болезнь своего мозга? Почему так сложно заглотить безобидную пилюлю?

Поймите, лекарства от шизофрении не только снимают ее симптомы. Они, на данном этапе развития медицины в области психиатрии, еще и восстанавливают нарушенные и структурные изменения в области психики и мозга. Помогают не только справиться с резкими позитивными симптомами во время психоза, но и выжить с грузом негативных проявлений в период постпсихотического восстановления организма.

Для тех же, кто заботливо относится к своему здоровью и принимает все назначенное ему лечение, хочется просто напомнить:

– лечение нейролептиками – непрерывный процесс, если вы прервали лечение и не довели его до конца, то ваше лечение превращается в бесполезную трату времени, денег и сил;

– то же самое происходит и при прерывистом лечении, если принимать препарат непостоянно (какое-то время принимать, затем бросить прием, затем вновь принимать), это равносильно отсутствию лечения;

– лечение предпочтительно проводить одним нейролептиком, тщательно подобрав его перед этим;

– доза препарата должна быть минимально эффективной, то есть достаточной для воздействия на симптомы, но не вызывающей (или почти не вызывающей) побочных эффектов;

– препарат должен приниматься длительное время: после первого приступа – от года до двух лет; после второго приступа – от 3 до 5 лет; после третьего приступа и более – от 5 лет и, возможно, постоянно.

Отказ от поддерживающих лечение нейролептиков приводит к повторному рецидиву в 60-80% случаев в течение года после предыдущего срыва. При отсутствии лечения обострения становятся частыми, приблизительно 2–3 раза в год, длительными и хуже поддаются лечению.

Вдумайтесь! Если вы мазохист и вам нравится страдать и мучиться после каждого приступа психоза, то я еще смогу вас понять. Ну, а если нет…

Важно сразу отличить ранние признаки возникновения обострения, потому что оно никогда не начинается внезапно. Развитию психоза обычно предшествуют изменения в состоянии и самочувствии. Изменения могут быть незначительными, но они заметны и пациенту, и его близким. Этот предболезненный период может длиться от нескольких дней до нескольких недель. Часто при каждом обострении повторяются одни и те же ранние признаки:

– нарушение сна;

– чувство нервозности;

– беспокойство, тревога;

– беспричинное снижение настроения;

– раздражительность;

– частые перепады настроения;

– ощущение, что вокруг что-то изменилось, стало странным;

– подозрительность;

– неприятные предчувствия;

– замкнутость, нежелание общаться;

– апатия, утрата интереса к своим повседневным делам;

– повышенная увлеченность какой-либо деятельностью, идеей;

– повышенная деятельность, активность;

– рассеянность, ухудшение концентрации внимания;

Если многое из этого списка встревожило вашу душу, обязательно нужно показаться врачу. Особенно если в данный период жизни вы не занимаетесь поддерживающим лечением. Ну, а если с вашим препаратом вы уже «на ты», то просто начните ваше поддерживающее лечение самостоятельно, до ближайшей возможности визита к лечащему психиатру. Мы договорились – если вы, конечно же, не мазохист.

Пусть мы в этой книге только и будем делать, что разбирать психологические и социальные причины возникновения в нашей жизни шизофрении, но вдумайтесь сами – что проще, эффективнее и быстрее: устранить психологические и социальные причины, влияющие на наше состояние, изменить свой характер и поведение или же, для начала, просто проглотить таблетку?

Я думаю, что быстрее и легче будет просто выпить лекарство, а уж затем, в здравом уме и с полными силами, браться за восстановление своей личности, характера и отношения к жизни.

Я надеюсь, в этом вы меня понимаете. Надеюсь, об этом мы с вами договорились.

Важно знать, что нейролептики не вызывают зависимости и привыкания даже при очень длительном приеме.

Поэтому их прием нельзя отменять во время важных событий жизни, жизненных кризисов, стрессовых ситуаций. Лучше продлить или восстановить поддерживающее лечение. Преждевременная отмена нейролептика, быстрое снижение дозы может вызвать обострение в течение первых месяцев.

Еще один маленький совет. Если в вашей жизни появилась такая попутчица, как шизофрения, то вам просто необходимо иметь своего собственного лечащего психиатра. Мы же имеем собственного стоматолога, гинеколога, парикмахера? Так вот – психиатр тоже должен быть личный. Это должен быть постоянный врач, который знает о вас и вашей болезни все.

Все вопросы, связанные с лечением, необходимо обсуждать с ним. Длительность приема препарата, возможность снижения дозы или отмены лечения определяет врач. Нельзя принимать такие решения самостоятельно!

И ни в коем случае не отказывайтесь от приема препарата только лишь по одной причине: возникновение побочных эффектов. Как и любые лекарства, нейролептики имеют побочные эффекты. Но и они могут быть легко устранены при правильном подходе. Устранить их возможно снижением дозы препарата, сменой нейролептика, назначением препарата, ослабляющего побочные эффекты. На данном этапе в психиатрии всего мира принято подбирать пациенту такое лечение, которое позволяло бы ему контролировать обострения и хорошо переносилось, не вызывая нарушений обычного повседневного образа жизни.

НЕБИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ

Здесь мы будем говорить о другого рода факторах возникновения данного заболевания. И, возможно, их влияние на возникновение болезни не менее важно, чем наша физиология и генетика.

Эти факторы занимали не последнее, а возможно, и первое место в ряде причин возникновения данного заболевания в моей жизни.

Когда я стала разбираться со своей болезнью вплотную, то поняла, насколько серьезную роль играют в ней психологические и социальные факторы. И, исходя из моей концепции о том, что выход из болезни, любой болезни, один и тот же – смена эмоционального, чувственного и мысленного фона, – психологические и социальные факторы становятся изначально на первое место.

Так вот, какие же психологические и социальные факторы приводят к появлению психических расстройств?

СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ

Существует устойчивая корреляция риска шизофрении со степенью урбанизации местности.

Еще одним фактором риска является низкий социальный статус, в том числе бедность и миграция в связи с социальными трениями, расовая дискриминация.

Неблагополучие семьи, безработица или плохие условия проживания также влияют на возникновение шизофрении.

Перенесенные в детстве издевательства и травмирующие переживания тоже фигурируют в качестве стимула к будущему развитию шизофрении.

Считается, что на риск не влияет родительское воспитание, но свой вклад могут вносить нарушенные взаимоотношения, для которых характерно отсутствие поддержки.

К социальным факторам риска шизофрении относится также одиночество.

У больных шизофренией с большой вероятностью диагностируются депрессии и тревожные расстройства; риск алкоголизма и наркомании составляет около 40 %.

Часто на возникновение данной болезни влияют социальные проблемы, такие как длительная безработица, бедность и бездомность.

Также риску подвержены люди со слабым здоровьем.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Блейлер главной особенностью шизофрении считал не слабоумие, а нарушение единства психики, в том числе нарушение ассоциативного мышления. Блейлер выделял как диагностические критерии «четыре А»: снижение Аффекта, Аутизм, нарушение Ассоциаций и Амбивалентность. Он считал амбивалентность основным признаком шизофрении и рассматривал три ее типа:

1. Эмоциональная: одновременно позитивное и негативное чувство к человеку, предмету, событию (например, в отношении детей к родителям).

2. Волевая: бесконечные колебания между противоположными решениями, невозможность выбрать между ними, зачастую приводящая к отказу от принятия решения вообще.

3. Интеллектуальная: чередование или одновременное существование противоречащих друг другу, взаимоисключающих идей в рассуждениях человека.

Несмотря на типичную сглаженность аффекта, проведенные недавно исследования говорят о том, что многие лица с диагнозом шизофрения очень эмоционально реагируют в особенности на стрессовые и негативные стимулы и что подобная чувствительность может обусловливать предрасположенность к проявлению симптомов шизофрении и развитию самого заболевания.

Есть основания предполагать, что содержание бреда и психотических переживаний может отражать эмоциональные причины заболевания и что характер интерпретации человеком этих переживаний способен оказать влияние на симптоматологию.

Возможно, развитие «безопасных привычек» в поведении во избежание воображаемых угроз способствует сохранению хронических бредовых идей.

Методом получения дополнительной информации о психологических механизмах является наблюдение за воздействием терапии на симптомы.

НЕМЕДИКОМЕНТОЗНЫЕ СПОСОБЫ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

В течение значительного времени с начала расстройства уровень достижений в сфере работы, отношений между людьми или ухода за собой гораздо ниже, чем до заболевания.

Поэтому во многих странах широко используется психологическая и социальная терапия в лечении и адаптации таких больных к жизни.

Психотерапия также широко рекомендуется и используется при шизофрении! Хотя иногда возможности терапии ограничены фармакологией из-за проблем с финансированием или недостаточной подготовки персонала. Помимо лечения самой болезни она также направлена на социальную и профессиональную реабилитацию пациентов.

Когнитивно-поведенческую терапию используют для смягчения симптомов и улучшения связанных с ними аспектов – самоуважения, социального функционирования и осознания своего состояния. Хотя ранние испытания не давали четкого результата, в последующих обзорах говорится о возможной эффективности когнитивно-поведенческой терапии в воздействии на психотические симптомы шизофрении. Еще один подход – когнитивная тренировка, приемы которой направлены на борьбу с когнитивными нарушениями, иногда присутствующими при шизофрении.

Первые результаты говорят о когнитивной эффективности этого направления, основанного на методиках нейропсихологической реабилитации, причем некоторые позитивные подвижки сопровождаются изменениями характера активации мозга. Аналогичный подход под названием «терапия когнитивного улучшения», направленный помимо нейрокогнитивной сферы на социальное познание, также показал эффективность.

Семейная терапия или обучение, подходы, направленные в целом на семейную систему, частью которой является больной, в исследованиях обычно признаются полезными, по крайней мере при долговременном вмешательстве. Очевидно, что заболевание серьезно воздействует на семью больного, на плечи родственников ложится тяжелая ноша, в связи с чем публикуется все больше «книг самопомощи» на эту тему. Некоторые свидетельства говорят о пользе обучения социальным навыкам, но в этом направлении были и значительные негативные результаты.

В некоторых работах рассматривается возможная польза музыкотерапии, арт-терапии и других креативных форм терапии.

Психотерапия, в каком бы виде она ни присутствовала в нашей жизни, всегда полезна. Она помогает справиться с душевными ранами и царапинами. Она успокаивает и возбуждает. Она раскрепощает и делает тебя более целомудренным. Она дает то, чего, возможно, тебе не хватает, что ты порой не можешь понять и принять самостоятельно. Она полезна даже тем, кто в ней практически и не нуждается. Она своего рода «витаминка», только для души.

В качестве альтернативы жесткой системе психиатрических учреждений, где отношение к людям часто воспринимается как авторитарное, недружелюбное или жестокое, а лечение сводится к регулярному применению психиатрических (в частности, антипсихотических) средств, рассматриваются Дома-Сотерии, получившие свое название от первого дома «Сотерия», созданного Лореном Мошером.

Дома-Сотерии или дома по образцу Сотерий в настоящее время функционируют в Швеции, Финляндии, Германии, Швейцарии, Венгрии и некоторых других странах. В своей работе 1999 года «Сотерия и другие альтернативы неотложной психиатрической госпитализации» Лорен Мошер, разработавший метод Сотерии, охарактеризовал его как

«применение по 24 часа в день межличностных феноменологических вмешательств, осуществляемых непрофессиональным персоналом, обычно без лечения нейролептическими препаратами, в контексте немногочисленного, аналогичного домашнему, тихого, поддерживающего, защищающего и толерантного социального окружения».

Результаты исследований скудны, но их систематический обзор в 2008 году показал, что программа аналогична по эффективности лечению нейролептиками при первом и втором эпизодах шизофрении.

Движения, организуемые пациентами, стали неотъемлемой частью процесса восстановления в Европе и Америке; такие группы, как Hearing Voices Network и Paranoia Network, разработали методики самопомощи, нацеленные на обеспечение поддержки и помощи за рамками традиционной медицинской модели, принятой большинством психиатров.

Избегая рассмотрения персонального опыта в терминах психической болезни или психического здоровья, они стремятся дестигматизировать эти переживания и вдохновить человека к принятию личной ответственности и обретению позитивного самовосприятия.

Все чаще устанавливаются партнерские отношения между госпиталями и организациями пациентов, при этом работа врачей способствует возвращению людей в общество, наработке ими социальных навыков и снижению частоты повторных госпитализаций, деградации серого вещества при этой болезни.

Это подтверждает гипотезу о том, что социальные и психологические факторы возникновения данного заболевания имеют место и важны не меньше, чем наши физиологические сбои.

А при правильном подходе к их устранению и сглаживанию лечение будет проходить более успешно порой и без медикаментозного вмешательства.

Все это заставило меня задуматься о том, является ли шизофрения чисто физиологическим сбоем в организме или же это отклик глубоко душевных и нерешенных психологических проблем.

Как видите, экспериментов по лечению и социальному адаптированию людей, страдающих этим заболеванием, достаточно много, и продолжаются они по сей день. Мне бы хотелось в этой книге обратить внимание, по большей части, на психологические основы возникновения данной патологии, рассказать о своем взгляде на существующую проблему. И возможно, заставить вас задуматься, откуда берут свое начало все наши проблемы со здоровьем, в частности проблемы нашего мозга.

А теперь самое главное! Внимательно вчитайтесь в эти слова!

Психическое здоровье – это состояние психического и эмоционального благополучия, в котором индивид может использовать свои когнитивные и эмоциональные способности, функционировать в социуме и реализовывать свои потребности. Свидетельством психического здоровья является ощущение способности выдерживать нагрузки, компетентность, поддержание взаимоотношений, независимость в жизни, а также способность восстанавливаться после трудных ситуаций.

Здоровье, по определению ВОЗ, – это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или недомогания.

Запомните эти слова! Вот к чему вы должны стремиться!

Назад к карточке книги "Я и шизофрения, или Забудьте про диагноз"

itexts.net

Книги, написанные женщиной, пережившей шизофрению

Книги, написанные женщиной, пережившей шизофрению  

Книги «Бесполезен как роза» и «Завтра я всегда бывала львом» были написаны шведским психологом Арнхильд Лаувенг, которой однажды был поставлен диагноз «шизофрения». 

Это истории, рассказанные с «другой стороны». Женщиной, которая пережила шизофрению на своем жизненном опыте, была пациентом и лечилась в специализированных учреждениях. Книги включают в себя рассуждения психолога о своем заболевании, его возможных психологических причинах, о лечении и об отношении окружающих к заболеванию «шизофрения». 

В этом посте я бы хотела остановиться на трех выводах, описанных в книгах, которые оказались для меня наиболее важными:

1. Диагноз – не приговор. 

Когда Арнхильд Лаувенг была госпитализирована и ей был поставлен диагноз «шизофрения», ей предлагали только один вариант развития событий – пожизненная борьба с заболеванием, госпитализация и невозможность вернуться к обычной жизни. В общественном сознании существует представление, что если у человека шизофрения, то его навсегда забирают в психиатрическую клинику, а жизнь его больше никогда не будет нормальной. Развитию такого пессимистического видения в свое время способствовало традиционное отношение врачей, которые часто сгущали краски. Исследования же демонстрируют иное. 

Заболевание «шизофрения» действительно является хроническим, но почти каждый четвертый пациент уходит в полную ремиссию до конца жизни; у трети пациентов изредка случаются обострения, но в остальное время они ведут обычную жизнь. Они адаптируются к своему состоянию, заводят семью, работают, реализуют собственные планы и цели. Около 15% пациентов уходят в ремиссию, но не возвращаются к здоровому состоянию. Примерно каждый десятый пациент действительно остается в больнице на длительное время и со временем достигает лишь незначительного улучшения. 

Арнхильд Лаувенг восстает против отношения окружающих к диагнозу «шизофрения» как к приговору. Она пишет о том, как важно было ей сохранять веру в то, что ее состояние не будет таким всегда, что оно может измениться. Она нуждалась в надежде, которая могла бы её поддерживать, придавать сил и мужества в борьбе с заболеванием. «Для того, чтобы чувствовать себя хорошо, не обязательно нужно, чтобы исполнились все мечты. И всегда нужно, чтобы у тебя была надежда». 

2. Диагноз ничего не дает для понимания личности клиента и его психологических проблем.

Наша психика устроена так, что когда мы даем чему-то страшному и непонятному название, мы испытываем облегчение. Нам кажется, что если мы дали чему-то неопределенному имя, мы взяли ситуацию под контроль. А. Лаувенг считает, что только лишь постановка диагноза ничего не дает для понимания проблем клиента. Например, у человека появляются слуховые галлюцинации – голос, отдающий приказы – типичное проявление для паранойяльной шизофрении. Но постановка диагноза не отвечает на вопрос, откуда взялся этот голос, какую роль он играет в жизни человека, зачем он появился и что за собой скрывает. Кроме того, сам диагноз может сильно сужать видение. А. Лаувенг с горечью делится своим опытом, когда окружающие смотрели на нее лишь под одним углом – как на женщину с шизофренией. Они не пробовали увидеть и понять её личность, обладающую разными достоинствами, качествами, талантами и особенностями. 

3. Человеку с заболеванием так же важно сохранять ощущение собственного достоинства, как и любому другому.

А. Лаувенг анализирует поведение и отношение лечащего и помогающего персонала: врачей, психиатров, психотерапевтов и медсестер. По словам самого автора, персонал часто усугублял ее состояние, заставляя испытывать ощущение беспомощности и переживать унижения. Человек, подвергшийся госпитализации, испытывает страх и теряет веру в себя, в собственные силы. Он нуждается в внимательном, уважительном и принимающем отношении со стороны специалистов, которое помогло бы сохранить ощущение собственного достоинства. 

В целом, книги А. Лаувенг содержат очень личные и глубокие переживания, в них скрывается много мудрости и сострадания. 

isaeva-psy.ru

Книга - Шизофрения 9 - Психология

ШИЗОФРЕНИЯ

Это хроническое прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся нарастающей диссоциацией (расщеплением) психических функций с образованием своеобразного дефекта.

Заболеваемость от 0,4 до 1,2 на 1000 населения. Эти цифры поддерживаются на одном уровне постоянно.

Достоверных половых отличий в заболеваемости нет. Однако, непрерывно текущие и злокачественные формы чаще встречаются у мужчин. Приступообразными вариантами шизофрении чаще болеют женщины.

Заболеваемость в возрасте до 7 лет в три раза выше у мальчиков, чем у девочек. В подростковом возрасте заболеваемость одинаковая. В инволюционном возрасте чаще заболевают женщины.

Пик заболеваемости падает на возрастной период 15 — 30 лет.

ИСТОРИЯ ШИЗОФРЕНИИ

1852 г. Морель описал понятие dementiapraecox (раннее слабоумие). Это состояние быстро нарастающего слабоумия при некоторых психозах, возникающих в юношеском возрасте. Морель рассматривал это состояние в рамках теории дегенерации. Морель избрал описательный, а не нозологический подход к dementiapraecox.

1863 г. Кальбаум описал кататонические психозы.

1874 г. Ученик Кальбаума — Геккер описал гебефрению.

1882 г. В.Х. Кандинский описывает идиофрению.

1891 г. С.С. Корсаков выделил остро возникающий психоз под названием дизнойя.

1891 г. Маньян описывает хронические бредовые психозы с исходом в своеобразное слабоумие.

1898 г. Э. Крепелин проанализировал все эти заболевания и выделил особое заболевание — dementiapraecox с характерными чертами:

1. начало в детском и подростковом возрасте.

2. непременный исход в слабоумие.

1911 г. Э. Блейлер использовал психологический подход к изучению больных dementiapraecox и выявил некоторые особенности их психической жизни, которые встречаются в подавляющем большинстве случаев. К наиболее типичным проявлениям расщепления Э. Блейлер относил аутизм, амбивалентность, амбитендентность, дереализацию, деперсонализацию, шперрунг.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ

При шизофрении встречаются подавляющее большинство симптомов и синдромов, описанных в общей психопатологии. Таким образом, будет конструктивным перечислить те симптомы и синдромы, которые не относятся к клинике шизофрении.

СИМПТОМЫ ШИЗОФРЕНИИ

Больные шизофренией, не получившие лечения, проявляют ряд симптомов, которые можно определить как крайняя неадекватность в повседневной жизни (личной и общественной). Среди симптомов можно упомянуть:

· Бред (величия, преследования и проч.). Бредовые мысли называются бредовыми, когда невозможно в обычной беседе опровергнуть эти мысли (я Наполеон, меня преследует КГБ, марсиане и т.д.).

· Невозможность создать близкие, дружественные, интимные и рабочие отношения.

· Эмоциональная «тупость», т.е. отсутствие эмпатии.

· Невозможность организовать повседневную жизнь (работа, учёба, семья и т.д.)

· Судорожный синдром.

· Психоорганический синдром (включая расстройства памяти, состояния интеллектуального недоразвития, состояния врожденного и приобретенного слабоумия).

· Синдромы расстройств сознания за исключением онейроидного помрачения сознания (потеря различения реальности в фантазии).

КЛАССИФИКАЦИЯ ШИЗОФРЕНИИ

Классификация В.А. Снежневского (расширительная концепция шизофрении).

В основу классификации положен тип течения заболевания.

Снежневский выделяет три типа течения шизофрении:

1. Непрерывный тип течения.

2. Приступообразно-прогредиентный или шубообразный тип течения.

3. Периодический (рекуррентный, возвратный) тип течения.

Наиболее благоприятный тип течения — периодический. Наиболее тяжелый непрерывный тип течения (ядерные формы). При приступообразных типах течения возможны спонтанные ремиссии. При непрерывном типе течения возможны только лекарственные ремиссии, необходима постоянная терапия. В случае отмены лечения симптоматика вновь обостряется.

ВИДЫ ШИЗОФРЕНИИ

Простая форма (психопатоподобная).

Начало в 13-17 лет. На первый план выступают изменения личности. За короткий срок теряется личностная индивидуальность. Быстро наступает падение работоспособности. Подростки начинают больше времени тратить на выполнение домашних заданий, но большого эффекта это не приносит. Часто врачи и педагоги объясняют это пубертатным сдвигом, но в дальнейшем больные совсем не могут учиться. Академические отпуска не дают результата. Иногда такие больные начинают увлекаться каким-нибудь делом (синдром несвойственных увлечений) или разработкой абстрактных проблем (синдром философской интоксикации). Все эти увлечения оказываются непродуктивными. Больной ничего не усваивает из того, что изучает. Иногда подобные увлечения становятся стереотипными. Например, посещения кино или театра становятся стереотипными. Затем присоединяются эмоциональные расстройства. Больные становятся «чужими» в семье, не имеют с родными никаких связей. Имеет место феномен «дерева и стекала». Часто отмечается грубое психопатоподобное поведение с агрессией, которая направлена, как правило, на ближайших родственников. Собственные поступки не вызывают эмоциональных переживаний. Постепенно больные перестают следить за порядком в жилище, за одеждой. Становятся грязные, запущенные.

Гебефреническая форма.

Начинается в 13-17 лет с негативных симптомов — изменений личности, падения энергетического потенциала, эмоционального снижения. На фоне этих негативных симптомов развивается гебефренический психоз. Если появляется кататоническая симптоматика, то в виде возбуждения или субступора. Все симптомы не достигают вершины, сглаженные. У таких больных могут быть соматические стигмы — субфебрильная температура тела, землисто-желтый цвет кожи.

Кататоническая форма (люцидная кататония).

Начало наиболее часто в 14-17 лет. На фоне нарастающих изменений личности возникает кататонический психоз часто с мышечным оцепенением, в результате последнего быстро развиваются контрактуры, которые плохо разрабатываются.

Юношеская параноидная шизофрения.

Начинается в 17-18 лет с негативной симптоматики, на фоне которой появляется продуктивная симптоматика — неврозоподобная, психопатоподобная, бредовая и галлюцинаторная.

· неврозоподобная симптоматика — наиболее часто это навязчивости. Они разнообразны, быстро и легко меняют свое содержание. Быстро присоединяются ритуалы. Ритуалов становится много, в них начинают вовлекаться другие люди. За тем навязчивости блекнут, дезактуализируются, остаются одни ритуалы.

· психопатоподобные расстройства характеризуются склонностью к воровству, алкоголизации, сексуальной распущенности, бродяжничеству. Поведение крайне антисоциально. Больные бездеятельны, воруют деньги у близких, лживы. Иногда внешний облик больного может производить впечатление дурашливого.

Малопрогредиентная (вялотекущая) шизофрения.

Характеризуется незначительной прогредиентностью, небольшим объемом психопатологических нарушений.

При малопрогредиентной шизофрении всегда есть стержневой синдром, который проходит через все заболевание и определяет форму болезни.

Если появляются аффективные расстройства — депрессия или мания, то заболевание следует рассматривать в рамках приступообразно-прогредиентной или периодической шизофрении.

Изменения личности при малопрогредиентной шизофрении не глубокие, нерезко выраженные, не достигают полного дефекта.

Неврозоподобная малопрогредиентная шизофрения — для нее характерно появление навязчивостей и навязчивых страхов — фобий.

Ипохондрическая форма малопрогредиентной шизофрении.

Латентный период характеризуется общим соматическим дискомфортом — слабость, головная боль, какие-то локальные неприятные ощущения. Отмечается непереносимость психических и соматических нагрузок.

Астеническая форма малопрогредиентной шизофрении.

Заболевают определенные личности — астеники. Начинается болезнь с астенических жалоб — раздражительность, слабость, усталость, недомогание. Больные много жалуются на эти явления. На самом деле астении нет, они становятся ригидными, стараются не менять стереотип жизни.

Психопатоподобная форма малопрогредиентной шизофрении.

У таких больных своеобразный почерк, своеобразное мышление — несколько витиеватое, неловкая походка. Движения угловатые. Одежда странная. Встречаются патологические увлечения. У таких больных своеобразный, непонятный для окружающих образ жизни. Постепенно такие больные становятся чудаками.

Паранойяльная форма малопрогредиентной шизофрении.

Характеризуется паранойяльным бредом, система которого со временем расширяется. По фабуле это бред преследования, изобретательства, реформаторства, бред ревности, любовный бред, бред иного происхождения и др.

ЭТИОЛОГИЯ (причина) ШИЗОФРЕНИИ

В настоящее время происхождение шизофренических психозов исследователи связывают с накоплением генетических «поломок» в третьей и пятой парах аутосом(парных хромосом).

ДИАГНОСТИКА ШИЗОФРЕНИИ

Важно помнить, что шизофрению может диагностировать только врач-психиатр.

Как правило, шизофрения проявляется в возрасте 17-25 лет. В более младшем возрасте шизофрения тоже может проявится, но это происходит гораздо реже. В более позднем возрасте шизофрения, как правило, не появляется.

Поэтому так важно прежде всего провести диагностику, чтобы убедиться, что диагноз поставленный пациенту верен и лечение соответсвует заболеванию.

РАСПРОСТРАНЕНИЕ БОЛЕЗНИ

Шизофрения — болезнь генетическая, поэтому, пообщавшись больным, невозможно ею заразиться. Могут быть дополнительные факторы, влияющие на появление шизофрении, как то беременность, протекающая в загрязнённой окружающей среде, агрессия по отношению к беременной женщине и др. Но все эти факторы, лишь дополнение к генетической предрасположенности к шизофрении.

ЛЕЧЕНИЕ ШИЗОФРЕНИИ

Шизофрения — заболевание хроническое и полное излечение на данном этапе развития психиатрии невозможно, но при правильном лечении шизофрении возможно очень серьезное улучшение качества жизни больного и его семьи.

Наиболее эффективное лечение шизофрении — комплексный подход.

1. Медикаментозного лечения, дающее успокоительное действие на организм и психику, и позволяющее пациенту вести обычную жизнь.

2. Параллельно с медикаментозным лечением очень важно дать пациенту когнитивно-поведенческую психотерапию, позволяющую пациенту самореализоваться, жить нормативной жизнью, завязывать дружеские, семейные и рабочие связи.

3. Поддерживающая психотерапия, психодинамической ориентации, дает пациенту душевную поддержку в его нелегкой жизни в обществе, которое отторгает всех, кто не похож на других, ведет себя иначе, чем обычный человек. Подобное отторжение приводит больного в смятение и нежелание жить в таком обществе.

4. Сопровождение инструкторов, которые своим собственным примером помогают пациенту развить нужные и адекватные общественные связи.

5. Инструктаж членов семьи больного шизофренией с целью научить их как взаимодействовать с больным и как помочь ему на его нелегком пути.

Список использованной литературы:

1. Большой энциклопедический словарь.–2-е изд., Перераб.и доп. – М.:«Большая Российская энциклопедия»; СПБ.:«Норинт»,2002.–1456с.: ил.

2. Интернет-энциклопедия www.wikipedia.org

3. Популярная медицинская энциклопедия. Гл. ред. Б.В.Петровский. в 1-м томе. М.:«Советская энциклопедия», 1987 – 704с.

www.ronl.ru

Глава 20 ШИЗОФРЕНИЯ. Психиатрия. Руководство для врачей

Шизофрения (от греч. schizo — расщепляю, phren — ум, душа) — прогрессирующее (прогредиентное) эндогенное психическое заболевание, для которого характерны утрата единства психических функций, нарушение мышления, обеднение эмоциональной сферы («неподвижность эмоций», по Э. Блейлеру) и нарастающее ослабление психической активности («ослабление энергии психической жизни», по С. С. Корсакову, «падение энергетического потенциала», по К. Конраду). Кроме этих основных симптомов, без наличия которых диагностика сомнительна, проявляются и «дополнительные»: навязчивые расстройства, сенестопатии, истерические, ипохондрические симптомы, бредовые, галлюцинаторные, псевдогаллюцинаторные расстройства, депрессивные, маниакальные, кататонические, онейроидно-кататонические проявления. «Дополнительные симптомы», как их назвал Э. Блейлер, могут быть, а могут и не быть, в то время как основные симптомы обязательны. Память и приобретенные ранее знания сохраняются, так что собственно интеллект при шизофрении не страдает.

В МКБ-10 шизофрения шифруется под рубрикой F2. Это психическое заболевание как самостоятельная нозологическая форма было выделено в 1896 году известным немецким психиатром Эмилем Крепелином под названием «раннее слабоумие» (Dementia praecox). Проведя длительные наблюдения над различными больными, у которых развивались острые психозы с картиной бредовых, галлюцинаторно-бредовых расстройств, аменцией, спутанностью, острыми депрессивно-бредовыми или маниакально-бредовыми расстройствами, кататонией, он отметил, что завершающие стадии болезни через 10 — 15 — 20 лет характеризуются общим свойством — оскудением всей психической жизни пациентов, утратой интереса к жизни, общим поглупением (Verbl?dung). Этот «роковой исход» в слабоумие у довольно молодых людей Э. Крепелин считал основным свойством болезни, отсюда название «раннее слабоумие». Термин «шизофрения» был предложен в 1911 году крупным швейцарским психиатром Э. Блейлером; он полагал, что шизофрения — группа болезней эндогенного происхождения, которая объединяется общим психологическим признаком — расщеплением целостной психики, утрате единства между процессами мышления, эмоциями, аффектами при упадке активности.

Шизофрения — наиболее распространенное психическое заболевание по данным ВОЗ количество больных шизофренией во всем мире составляет 0,77- 0,8%; среди всего контингента психически больных, регистрируемы в психоневрологических диспансерах, больные шизофренией составляют примерно 20% (данные О. В. Кербикова). В молодом возрасте (от 16 до 28 лет заболевают преимущественно мужчины, а начиная с 40 лет растет процент заболеваемости среди женщин. Некоторые исследователи отмечают тенденцию к незначительному росту заболеваемости, однако здесь необходимо учитывать, что регистрация увеличения числа лиц, больных шизофренией, может быть связана с недостаточно четкой диагностикой. Этому способствовало в известной мере то, что Э. Блейлер сам расширил границы заболевания, делая акцент на психологических факторах развития симптоматики болезни. Эта позиция находила поддержку у ряда исследователей, описывавших подобно «латентной» шизофрении Э. Блейлера «мягкие» формы (А. Кронфельд С. И. Гольденберг, A. M. Розенштейн, Б. Н. Фридман и др.). В отечественой классической психиатрии, начиная с С. С. Корсакова, описавшего «дизнойю» как прообраз шизофрении, и В. Х. Кандинского, выделившего «идеофрению» раньше описаний Э. Крепелина и Э. Блейлера, преобладал клинический подход с доказательностью прогредиентного течения болезни и акцентом на обязательность диагностики особых нарушений мышления.

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

med.wikireading.ru

Читать книгу Психотерапия шизофрении Виктора Давыдовича Вида : онлайн чтение

Виктор Давыдович ВидПсихотерапия шизофрении

Введение

Шизофрения является причиной 39,9% случаев от общего числа инвалидов по психическим заболеваниям. Столь высокий уровень инвалидизации в настоящее время можно рассматривать как прямое следствие недостатков в области вторичной и третичной профилактики {1}. Они связаны с тем, что в российской психиатрической клинике психотерапевтические подходы не находят еще должного понимания. Применение психодинамически ориентированных методов сдерживается прежде всего отсутствием специалистов, в достаточной мере владеющих техниками психоаналитической психотерапии, а также и привычными стереотипами мышления, опасением впасть в психологизацию при решении вопросов диагностики и лечения больных {2}. Политика финансирования здравоохранения не создает у врачей стимулов к освоению сложных и энергоемких методов психоаналитической психотерапии – в государственной бюджетной медицине на повышение качества лечения больных по-прежнему нет социального заказа, а развивающаяся частная медицина предпочитает использовать менее энергоемкие, но также и менее эффективные, не требующие длительного обучения методы суггестивной психотерапии. Основные показатели деятельности практических лечебных учреждений (число выписанных больных, летальность, число пациентов, посещенных на дому, и т. д.) не ориентированы на требования сегодняшнего дня, на конечные качественные критерии социальной адаптации больных {3}.

А между тем, для проведения психотерапевтической работы с больными шизофренией имеются достаточные основания. Лонгитудинальные исследования прогноза подтверждают наличие генетически обоснованной повышенной чувствительности к социальному стрессу у больных шизофренией и убедительно доказывают провоцирующую роль психосоциальных факторов в возникновении рецидивов психоза, а также стабилизирующую роль социальной компетенции больных в их предотвращении. Это делает ясными основные задачи психотерапии при шизофрении: обучение способам улучшения психологической защиты от социального стресса, своевременного распознавания стрессоров; коррекцию навыков социального взаимодействия, повышение эффективности в общении и проблемно-решающем поведении. Получены и доказательства практической эффективности: психотерапия в общем комплексе восстановительного лечения снижает рецидивирование в среднем на 25-30% сверх того, что оказывается возможным при использовании лишь биологических и реабилитационно-средовых методов терапии. Такие данные получены разными авторами в разных странах, в том числе и в России {4}.

Растущий интерес к психотерапии психозов во всем мире объясняется и новейшими исследованиями клинической и экономической эффективности реабилитационных программ {5}, позволяющими увидеть границы возможностей методов реабилитации, ставших уже традиционными в психиатрической практике. Высказывается мнение, что не стоит строить избыточных иллюзий в отношении существующих реабилитационных программ {6}, так как они не решают стратегической задачи – излечения больных. Более того, по отношению к определенным контингентам они не решают и тактической задачи – возвращения к труду на производстве. Даже возрастающие усилия в этих направлениях не дают никакого эффекта, если применяемые формы и методы принципиально не изменяются на высший порядок, с привлечением психодинамически ориентированных методов психотерапии.

Стремление обеспечить максимальному числу психически больных в постгоспитальном периоде пребывание в среде здорового населения приходит в противоречие с нарастающей параллельно тенденцией к учащению рецидивов в силу низкого уровня адаптации у определенной части больных к психосоциальным стрессорам обыденной жизни. Растут надежды на выздоровление больных шизофренией, и снижаются шансы их трудоустройства в условиях рыночной экономики. Это создает гораздо более высокий уровень требований к их продуктивности, чем несколько лет назад. Растут экономические затраты на купирование рецидивов в стационарных условиях, превосходя в сумме стоимость постоянного содержания этой группы пациентов в отделениях для хронических больных; велики также психологические нагрузки здорового окружения, связанные с пребыванием в нем психически больных, находящихся в предрецидивных состояниях.

Дальнейшее повышение эффективности и рентабельности лечения возможно лишь на основе оптимизирования отдельных компонентов реабилитационных программ и в первую очередь психотерапии, являющейся вмешательством, наиболее нацеленным на повышение социально-трудовой адаптации больных. Вот почему общая постановка вопроса об эффективности психотерапии уступила сейчас место более правильной формулировке: какая психотерапия, при каких условиях и у каких больных является эффективной относительно определенных задач ожидаемого результата, а также как именно меняется эффективность данной психотерапевтической модели при изменении отдельных ее параметров. Ответ на такую постановку вопроса предусматривает системный анализ различных групп факторов, относящихся к подсистемам пациента, врача и особенностей их взаимодействия, определяемых в том числе спецификой данной модели психотерапии. Эта сложнейшая задача до настоящего времени удовлетворительно не решена, что связано прежде всего с трудностями общетеоретического порядка.

Наименее доступной до настоящего времени остается подсистема факторов психотерапевтической модели и проблема ее непосредственной реализации в ходе лечения. Изучение психотерапевтического процесса выступает на первый план, оттесняя традиционные сравнения статистических замеров индивидуального состояния больного до и после лечения, что позволяет говорить о новой парадигме в развитии психотерапии {7}. Сейчас уже не представляется достаточной простая ссылка на название какой-то использовавшейся модели. Психотерапевтические модели излагают в учебных руководствах в общей форме, вследствие чего свою квалификацию психотерапевт приобретает преимущественно не при чтении пособий, а в ходе многолетней кропотливой отработки соответствующих практических навыков, в чем большую роль играет имитация им индивидуального стиля своих наставников. Все это может на практике довольно далеко уводить его от буквы классического описания используемой модели.

До сих пор в большинстве исследований эффективности психотерапии обходятся без раскрытия специфических характеристик поведения врача, имплицитно предполагая, что если курс проводит достаточно компетентный и опытный специалист, то делает это всегда и относительно каждого больного lege artis. Поскольку это не всегда так, весьма важно иметь возможность объективно контролировать процесс психотерапии, проверять соответствие практического поведения врача теоретическому описанию используемой им модели.

Нуждается в уточнении не только соответствие данной модели, но и качество использовавшихся вмешательств, так как само по себе их количество не является достаточным для успеха терапии. Относительно возможности осуществления этого высказывают неоднозначные суждения. Некоторые специалисты считают, что техника психотерапии шизофрении не поддается точному описанию. «Из того, чему можно обучить, есть пара начальных ходов, немного рекомендаций и много предостережений. На практике полагаются на интуицию врача» {8}. Трудно согласиться с тем, что подобная точка зрения является многообещающей относительно повышения объективности уровня сравнительных исследований в психотерапии. Другие авторы сетуют на трудности, связанные с многозначностью контекста психотерапевтического взаимодействия: нельзя сказать, что какое-то вмешательство обязательно способствует успеху или всегда неэффективно {9}. В процессе терапии соучаствуют какие-то другие параметры, делающие психотерапевтическое воздействие эффективным или неэффективным. Единичные догадки относительно связи отдельных вариантов подсистем психотерапевтического процесса между собой {10} интуитивны и не обеспечены эмпирической верификацией.

Нужны более точные знания об относительном удельном весе отдельных компонентов психотерапевтических моделей в достижении лечебного эффекта. Это придает особый интерес дифференцированному анализу психотерапевтической модели именно тогда, когда она проводится lege artis. Это позволяет детально узнать, что происходит не на уровне общих постановок задач теоретической концепции, а на уровне конкретного взаимодействия, чтобы выделить из всего многообразия вариантов поведения врача те, которые составляют действующую основу данной модели.

То обстоятельство, что подтверждена принципиальная эффективность всех основных научно обоснованных психотерапевтических моделей, свидетельствует о том, что каждая из них относительно неэффективна, поскольку не включает действенные компоненты других моделей, которые могли бы обеспечить лечебный эффект у определенной части больных на каком-то этапе. Решение задачи обеспечения каждого больного оптимальным комплексом лечебных параметров из арсеналов различных психотерапевтических моделей с учетом индивидуальных психодинамических и психопатологических особенностей пациента, то есть создание интегративной трансмодельной психотерапии, возможно лишь на основе системного и дифференцированного изучения важнейших параметров психотерапевтического процесса.

Настоящая работа имеет целью ознакомление с теоретическими предпосылками, техническими возможностями и методами объективации психотерапии психозов – центральными аспектами этого лечебного подхода на современном этапе его развития.

Связь лечебных стратегий с концепциями природы шизофрении. Биологический и психосоциальный подходы

Воздействие генетических факторов на возникновение шизофрении – давно и надежно установленный факт, обусловливающий в течение многих десятилетий сдержанное отношение классической психиатрии к психотерапии шизофрении. Генетическая обусловленность шизофрении доказана убедительно и на самых разных уровнях. Предполагают специфическое воздействие генетических особенностей матери на плод (если в семье больна шизофренией мать, то дети заболевают шизофренией в 5 раз чаще, чем если болен отец), тем более, что аналогичный «материнский эффект» зарегистрирован при некоторых типах олигофрений, генетическое происхождение которых не вызывает ни малейших сомнений {11}. Тщательно проведенные скандинавские исследования детей шизофренных родителей, с раннего возраста воспитывавшихся в семьях психически здоровых приемных родителей, а также лонгитудинальные исследования приемных детей, впоследствии заболевших шизофренией, позволили опровергнуть исключительно психологические гипотезы возникновения шизофрении. Среди биологических родственников приемных детей, заболевших шизофренией, отмечен достоверно больший процент случаев детского аутизма и психопатических черт личности по сравнению с биологическими родственниками приемных детей, не заболевших шизофренией {12}.

Однако именно тщательность, с которой проводились эти работы, обеспечила убедительность вывода о том, что генетическая предрасположенность является условием необходимым, но не достаточным для возникновения шизофрении. Данные исследований свидетельствуют о том, что в этиологии шизофрении играют роль многие факторы и каждый из них ответственен за небольшую долю вероятности появления расстройства {13}. Нет жесткой, однозначной связи между генетическим материалом и последующей его реализацией в характеристиках патологического процесса. Наследственные факторы не обусловливают своей специфичности в предопределении основных крепелиновских типов шизофрении {14}. Они не связаны также с характеристиками манифестации процесса и симптоматической его картиной {15}. Нет и подтверждения гипотезы о том, что шизофрения с неблагоприятным исходом является «генетической» формой расстройства {16}.

Генетическая теория не дает удовлетворительного ответа на вопрос, почему заболевание не развивается в ряде случаев, когда оно теоретически могло бы возникнуть. Как объяснить, что у близнецов с идентичной структурой генного материала выявляют лишь 50-процентную {17} конкордантность по заболеванию? Почему генотип не всегда реализуется в фенотипе; более того, отчего в большинстве случаев гены шизофрении остаются не реализованными? {18}. Морбидность при совместном проживании с одним из больных шизофренией родителей составляет 17-28%. У детей, воспитывавшихся в домах ребенка и не имевших контакта с больной шизофренией матерью в течение первых 3 дней, морбидность равна 11 %, что мало отличается от уровня морбидности воспитывавшихся там же детей психически здоровых лиц (8-9%) {19}.

Таким образом, воспитание потомства больных шизофренией приемными психически здоровыми родителями снижает риск возникновения заболевания практически до среднего уровня в популяции в целом. При наличии одного больного шизофренией родственника первой степени риск для потомства принято расценивать как средний – вероятность заболевания для ребенка не превышает 10% {20}. Высоким считается риск при наличии двух больных родственников первой степени, тогда рекомендацию прерывания беременности считают оправданной. Некоторые авторы {21} считают даже более уместным в ходе генетической консультации не давать клиентам конкретных рекомендаций, а лишь предоставлять информацию о вероятности риска, основываясь на которой они должны принять собственное решение.

Органическая природа шизофрении находит свое подтверждение в новейших нейрофизиологических, биохимических и морфологических исследованиях. Предпринят ряд попыток обнаружения биологических маркеров шизофрении – патологической межполушарной активности {22}, асимметрии кожной электропроводимости в ходе социального взаимодействия, латерализованной церебральной дисфункции, связанной с дефицитом умственной продуктивности {23,24}. Однако ценность и надежность этих маркеров, их связь с существенными клиническими параметрами пока не представляются достаточно установленными. Так, если в одних публикациях прослеживается связь между расширением желудочков мозга и снижением уровня социального функционирования больных шизофренией {25}, то, по данным других работ, такие маркеры, как умеренная вентрикуломегалия, неравномерное уплотнение кортикальных тканевых структур, признаки церебральной дисфункции на ЭЭГ и нейропсихологического дефицита, не обнаруживают связей ни с одним из многочисленных психопатологических параметров, уровнем трудоспособности или терапевтической резистентности пациентов {26}.

Отсутствие однозначности в понимании этиологии шизофрении делает понятной теоретическую дискуссию о первичности одного из двух комплексов – или биологических, или психосоциальных факторов, которые могли бы взять на себя главную ответственность за возникновение заболевания и существенно определить собой содержание лечебных стратегий.

Психосоциальные параметры шизофренного процесса, безусловно, находятся под влиянием психопатологических. Так, качественная синдромальная представленность клинической картины отражается на уровне социальной перцепции {27}, сроках проведения комплекса реабилитационных мероприятий {28}, достигаемого в последующем уровня социальной адаптации {29} и прогноза в целом {30}.

Однако психопатологические феномены определяют в картине шизофрении не все и не всегда. Удельный вес и автономия факторов психосоциальной природы достаточно велики {31}. Нет прямой связи между объективным уровнем психопатологических расстройств и уровнем их субъективной воспринимаемости, а также частотой и качеством попыток совладания с болезнью {32}. Нет полной корреляции уровня социальной дезадаптации и выраженности конфликтных отношений с глубиной дефицитарных проявлений, а также жесткой связи между уровнем самосознания и регистрами психопатологических расстройств {33}. Антисоциальные формы поведения больных, в особенности в случаях малопрогредиентного течения шизофрении, обусловлены не только, а часто и не столько эндогенным процессом, сколько общей направленностью личности больного, системой его отношений и социальных установок {34}.

Многообразие клинических вариантов зависит от включения в них большого числа различных проявлений компенсации и адаптации, в том числе и явлений психологической защиты {35}. Эти механизмы могут оказывать на психопатологические феномены непосредственное патопластическое воздействие. Так, чрезмерное развитие аппарата внутреннего отреагирования отрицательных эмоций путем фантазирования может содействовать образованию более выраженной продуктивной симптоматики и обогащать галлюцинации и бред больного дополнительным содержанием {36}. Это влияние заставляет в ряде случаев по-иному взглянуть на саму природу психопатологических феноменов. Так, например, некоторые авторы {37} полагают, что анозогнозию следует считать не проявлением негативной симптоматики, а особым свойством мышления.

Личностные структуры тесно связаны с весьма кардинальными психопатологическими параметрами. Так, прослеживается связь между складом личности больных шизофренией и последующей прогредиентностью процесса {38}. Бесспорным является и то, что на формирование отношения к болезни оказывают влияние не только ее течение и тяжесть, но и целый ряд психологических факторов, как, например, степень иерархизации мотивов, их широта, содержание ведущей деятельности, ценностные ориентации, особенности регуляции поведения {39}. Психогенное патологическое развитие личности может наблюдаться не только на этапе ремиссии, как это было принято думать раньше, но и при активно текущем шизофренном процессе {40}.

Достаточно хорошо известна также патопластическая роль и экзогенных социальных факторов. Нельзя согласиться с тезисом Oedegard о том, что «истинные психозы во взрослом возрасте независимы от окружающего мира» {41}. Подтверждена роль социальных стрессоров как одного из факторов, сообусловливающих манифестацию шизофренного психоза {42}. Установлена зависимость между экзогенными вредностями в начале заболевания и особенностями его течения в последующем. В случаях, когда возникновению заболевания предшествуют экзогении, рецидивы отмечаются достоверно чаще {43}. Общеизвестна выраженная разница в течении и исходе шизофрении у больных, проживающих в развивающихся и индустриально развитых странах, обусловленная социокультуральными различиями этнических укладов {44}.

Социальному компоненту биопсихосоциальных процессов принято отводить большую роль и на уровне теоретического осмысления проблемы. Биологическое, входя в личность человека, становится социальным. Мозговая патология может порождать в субъекте, в структуре его индивидуальности биологически обусловленную предрасположенность к формированию определенных психологических особенностей личности, реализация которых в последующем зависит от влияния социальных факторов {45}. В этом смысле интересна гипотеза, согласно которой страдающие при эндогенных психозах мозговые структуры возникли на ранних этапах появления человечества и имеют социальное происхождение {46}. Как биологическая (генетические и морфологические структуры, метаболизм), так и социальная основы этих заболеваний тесно связаны с теми особенностями человека, которые отличают его от животных. Гипотеза интересна тем, что в философском плане могла бы устранить главное противостояние концепций происхождения эндогенных психозов (сомато– или психогенез).

Так или иначе, но психосоциальные факторы, не объясняя исчерпывающим образом этиологию шизофрении, во многом определяют ее течение {47}. Случаи психической патологии, в патогенезе которых ведущую роль играют биологические факторы, не могут рассматриваться в качестве заболеваний, имеющих исключительно биологическое происхождение {48}. В патогенез таких заболеваний уже на ранних стадиях неизбежно включаются факторы социального порядка {49}. Тесная связь биологического и социального проявляется при шизофрении в том, что психические нарушения выступают в значительной степени в виде нарушения взаимоотношений с другими людьми. Таким образом, во всех случаях страдают содержательная сторона психической деятельности, ее социальные аспекты.

Акцентирование роли как биологического, так и психосоциального в патогенезе шизофрении представляет, с нашей точки зрения, чрезвычайную важность. История психиатрии знает немало красноречивых примеров монопольного господства теорий монокаузальности какой-либо патологии, предлагавших искусственно суженную ее интерпретацию, зачастую с пагубными последствиями для терапевтической практики. Так, из представления о том, что шизофрения вызвана исключительно какой-то нейрогуморальной дискразией, следует вывод, что ее можно излечить соответствующими нейротропными гормонами, подобно тому, как диабет лечат инсулином (известный пример – предложение лечить шизофрению мегадозами витаминов). Тезис о том, что такие препараты являются и необходимыми, и достаточными средствами лечения, превращает больного в некую биохимическую абстракцию, объект приложения фармакологических средств, а любого рода психосоциальные воздействия – в нечто несущественное и в лучшем случае бесполезное {50}.

В качестве примера биологического редукционизма можно привести наделавшее сенсацию сообщение о фантастическом успехе гемодиализа, проведенного нескольким соматически здоровым пациентам с диагнозом шизофрении. Неудачи попыток контрольного воспроизведения этой терапии привели к выводу о том, что улучшение состояния этих, ранее длительно госпитализировавшихся больных, скорее следует связать с изменениями средовых влияний, сопутствовавшими проведенной процедуре {51}. В качестве обратного примера психологического редукционизма можно было бы привести истории болезни пациентов известной психоаналитической клиники Chestnut-Lodge, многолетний катамнез которых показал, что одностороннее психотерапевтическое обращение и недостаточная социальная активация привели к злокачественной регрессии, инвалидизировавшей больных.

В последние годы большинство специалистов склоняются к выводу о том, что как чисто социогенетические, так и чисто биологические модели психических заболеваний несовершенны; исторически возникшие понятия о том, что психозы обусловлены биологическими, а неврозы – социопсихологическими факторами, представляются неправомерно упрощенными и не соответствующими современному состоянию знаний {52}. Проводившееся в прошлом на примере паранойи противопоставление эндогенно обусловленных процессов развитию личности в известной мере потеряло свое значение {53}. Монокаузальный способ рассмотрения эндогенных психозов, с точки зрения сегодняшнего состояния развития психиатрии, признан устаревшим {54}. Вот почему пренебрежение этим тезисом на практике нередко приводит к феномену дегуманизации медицины, вызывающему в последнее время все большее беспокойство. Быстро развивающаяся технизация и механизация медицины, углубляющееся размежевание специалистов порождают обезличенный подход к больному, фокусирование внимания лишь на отдельных органах и фрагментах. Не служит улучшению положения в этой области и чрезмерное увлечение многих молодых врачей блистательными успехами естественных наук и техники, приводящее их к иллюзорному убеждению в том, что все вопросы терапии удастся решить с помощью достижений фармацевтической промышленности и усовершенствования технологии.

Терапия любого рода может являться лишь частью общего подхода к лечению шизофрении {55}. Так, например, поступления адреналина в кровь недостаточно для появления субъективного ощущения тревоги – требуются еще внешние стимулы, которые перевели бы ощущения участившихся сердцебиений в гештальт-феномен тревоги. Таким образом, терапия тревоги лишь с помощью лекарств может воздействовать только на часть того, что является общим восприятием тревоги – физиологические симптомы, оставляя в стороне психологическое содержание проблемы {56}.

Вот почему психиатрия в принципе не может существовать без психотерапии, хотя «глубокий интерес к психотерапии не означает, что психиатр оказывается в силу этого отчужденным от своих медицинских коллег. Он должен чувствовать себя прежде всего врачом, затем специалистом по нервно-психическим расстройствам и уже затем лицом, имеющим специальный интерес к психотерапии» {57}.

Современные теоретики психиатрии стремятся, как будто бы, извлечь урок из того поучительного обстоятельства, что ряд предшествующих поколений психиатров, выступавших с унитарными, монокаузальными теориями шизофрении, принесли мало пользы своим больным, которых лечили в соответствии с этими теориями {58}. Сейчас заметно отчетливое стремление избежать любого вида редукционизма – как биологического, так и психологического, и социального {59}. Foss и Rothenberg предлагают новую парадигму так называемой «инфомедицинской модели», рассматривающей человека в качестве идеального декодера, то есть кибернетической системы, состояние которой является конечным результатом интегративной организации информации, поступающей с различных уровней – соматического, психологического и социального {60}. Наиболее радикальные сторонники так называемой «новой эпистемологии» отвергают все традиционные методы исследования, считая их производными от линейно-каузальных редукционистских парадигм и, следовательно, неадекватными современному состоянию знаний о системных процессах {61}. Однако более умеренные оппоненты справедливо возражают им, полагая, что системный подход должен включать, наряду с новыми, и старые методы {62}.

Чтобы лечение было эффективным, врач должен иметь в своем распоряжении знания, накопленные клиническим опытом различных теоретических школ. Однако теоретическая концептуализация интеграции биопсихосоциального пока находится в значительном отрыве от уровня практической реализации пригодных для использования лечебных моделей. Решение сегодняшних проблем в психиатрии окажется возможным лишь тогда, когда общая психопатология и психодинамическая психология окажутся эффективно встроенными в единый фундамент объективно установленного знания о функционировании человека. Существующие же темпы исследовательского прогресса пока не позволяют, к сожалению, надеяться на быстрое решение этих проблем {63}.

В целом, новый уровень теоретического осмысления ключевых научных проблем проявляется в смене монолога отдельных теорий на диалог между разными концепциями, на ассимиляцию конструктивных идей, разработанных в различных подходах. Для нового уровня диалогического научного мышления характерно разрушение рамок школ при сохранении их традиций. В результате происходит актуализация объяснительных возможностей, заложенных в каждой теории {64}. «Быть может, наиболее правильным будет вывод о том, что надо покончить с противопоставлением одного направления в психиатрии другим, а также с необоснованными претензиями представителей каждого из основных клинических направлений в психиатрии – нозологического, синдромологического и психодинамического – на единственно возможный и правильный путь развития психиатрии» {65}.

Наиболее соответствующей современному системному пониманию шизофрении, по-видимому, является модель стресс-диатеза, сформулированная J. Zubin {66, 67}, хотя его концепция ранимости – предрасположенности к шизофрении – и грешит недостаточной конкретностью, что делает в ряде случаев затруднительным четкое отграничение показателей ранимости от собственно проявлений активного процесса {68}. Ранимость проявляется в том, что стрессор действует на уже измененную способность больного противостоять ему, поэтому абсолютное значение стрессора становится относительным {69,70}. В этом смысле некоторые авторы полагают, что термин «ранимость» просто заменил сейчас старое психодинамическое понятие «слабости эго» {71}. Тем не менее, эту концепцию активно привлекают для интерпретации целого ряда клинических феноменов. В частности, связь рождаемости больных шизофренией со временем года рассматривают как следствие взаимодействия генетической предрасположенности больных и сезонно активирующейся вирусной инфекции {72}. В группе приемных детей от больных шизофренией отмечено больше манифестаций психозов по сравнению с контрольной группой приемных детей от психически здоровых родителей, однако все они, как выяснилось, воспитывались в семьях с выраженными нарушениями внутрисемейных отношений. Это поддерживает гипотезу о взаимодействии генетической ранимости с социальным семейным окружением {73}.

В наиболее разработанном виде модель стресс-диатеза представлена в работах L. Ciompi {74}. Схема 1 иллюстрирует ее системный характер и заложенный в ней, по определению Y. Ykemi, принцип «не-дуалистичности», то есть отход как от редукционистской линейной модели «стимул-реакция», так и от односторонних метапсихологических истолкований.

Индивидуум с признаками изначальной ранимости неадекватно реагирует на действие социальных стрессоров (например, семейных конфликтов), вызывая тем самым соответствующую реакцию окружения, в свою очередь усиливающую социальную дезадаптацию субъекта. Порочный круг формируется и на интрапсихическом уровне: сильный социальный стресс активирует фоновое психопатологическое возбуждение, снижающее уровень психологической защиты, что открывает возможность патогенного действия и других, более слабых стрессоров {75}. Эта ступенчатая эскалация достигает критического пункта психотического срыва, который М. Bleuler {76} обозначает как «точку, откуда нет возврата».

Дальнейшее течение заболевания также не может быть представлено в виде линейного органического процесса, детерминированного в основном генетическими факторами. Факторы окружения продолжают играть важную роль, формируя биопсихосоциальные порочные круги с множественным эффектом обратной связи, ведущие к нелинейным процессам эскалации. Судьба рецидива может определяться балансом между интенсивностью социального стрессора и успешностью проблемно-решающего поведения. Хронизированные состояния предстают как результат сложного взаимодействия между изначальной ранимостью, психосоциальными стрессовыми воздействиями и приемами защитной регуляции на биологическом, психологическом и социальном уровнях {77}.

Схема 1. Системная модель стресс-диатеза.

Исследование стресса показало, что эти процессы не ограничиваются психосоциальной сферой, вторгаясь в деятельность биологически-гуморальных процессов, в том числе допаминовой системы, а феномен нейрональной пластичности подтверждает морфологическую основу психосоциальных феноменов. Нейроны реагируют на повторные раздражения функциональными (электрофизиологическими) и анатомическими (рост дендритов) изменениями, представляющими собой морфологическую базу динамики психической жизни человека {78}. В этом смысле расширение желудочков мозга, обнаруженное у некоторых больных шизофренией (признак нейрональной пластичности), является скорее следствием, чем причиной социальной депривации и пониженной активности больных {79}.

iknigi.net

Шизофрения - Книги по психологии - Книги

Шизофрения

Автор: Юнг К. 

Юнг К. Шизофрения

Прерогатива старости - оглядываться на пройденные пути. Доброжелательному интересу профессора Манфреда Блейлера я обязан возможностью обобщить мой опыт в области шизофрении для собрания моих коллег.В 1901 году я - молодой ассистент в клинике Бургхельцли - спросил своего тогдашнего шефа профессора Эугена Блейлера о теме моей будущей докторской диссертации. Он предложил экспериментальное изучение распада представлений при шизофрении. С помощью ассоциативного эксперимента мы тогда уже настолько проникли в психологию таких больных, что знали о существовании аффективно окрашенных комплексов, которые проявляются при шизофрении: это были, в сущности, те же комплексы, что обнаруживаются и при неврозах. Способ, которым комплексы выражались в ассоциативном эксперименте, во многих не слишком запутанных случаях был приблизительно тем же, что и, например, в истериях. Зато в других случаях (когда был затронут центр речи), складывалась картина, характерная для шизофрении -непомерно большое по сравнению с неврозами количество оговорок, персевераций, неологизмов, бессвязностей и провалов памяти, происходящих при или в окружении затрагивающих комплекс слов-раздражителей.Вопрос заключался в том, как отсюда можно было бы проникнуть в структуру специфических нарушений. Тогда это казалось невозможным. Мой уважаемый шеф и учитель тоже ничего не мог посоветовать. Я выбрал наверное, не случайно - тему, которая, с одной стороны, связана с меньшими трудностями, а с другой, представляла собой аналогию шизофрении, поскольку речь шла о стойком расщеплении личности у молодой девушки1.Она считалась медиумом и впадала на спиритических сеансах в подлинный сомнамбулизм, в котором появлялись чуждые сознанию содержания бессознательного, образуя очевидную причину расщепления личности. При шизофрении также очень часто наблюдаются чужеродные содержания, более или менее неожиданно захлестывающие сознание и расщепляющие внутреннюю целостность личности, правда, характерным для шизофрении образом. В то время как невротическая диссоциация всегда имеет систематический характер, шизофрения являет картину, так сказать, несистематической случайности, часто до неузнаваемости искажающей характерную для неврозов смысловую связность.В опубликованной в 1907 году работе "О психологии Dementia praecox"2 я попытался изложить тогдашнее состояние моих знаний. Речь шла в основном о случае типичной паранойи с характерным нарушением речи. Хотя патологические содержания были компенсаторными и потому нельзя было отрицать их выраженную намеком систематическую природу, однако представления, лежащие в основе выражения, были извращены несистематической случайностью до полной неясности. Чтобы вновь сделать видимым их первоначально компенсаторный смысл, часто требовалась пространная амплификация и ассоциативный материал.Но почему при шизофрении нарушается свойственный неврозам характер и вместо систематических, эквивалентных аналогий порождаются их спутанные, гротескные и вообще в высшей степени неожиданные фрагменты, - поначалу было непонятно. Можно было только констатировать, что для шизофрении характерен такого рода распад представлений. Это свойство роднит ее с известным нормальным феноменом - сновидением. Оно тоже носит идентичный случайный, абсурдный и фрагментарный характер и для своего понимания нуждается в амплификации. Однако явное отличие сна от шизофрении состоит в том, что сновидения феномен "сумеречного" сознания, а явление шизофрении почти не затрагивает элементарную ориентацию сознания. (Здесь следует в скобках заметить, что было бы трудно отличить сны шизофреников от снов нормальных людей). С опытом мое впечатление глубокого родства феномена шизофрении и сна все более усиливалось. (Я анализировал в то время не менее четырех тысяч снов в год!).Несмотря на то, что в 1909 году я прекратил свою работу в клинике, чтобы полностью посвятить себя психотерапевтической практике, я, вопреки опасениям, не утратил возможности работать с шизофренией. Напротив, к моему немалому удивлению, я именно там вплотную столкнулся с этой болезнью. Число латентных и потенциальных психозов в сравнении с количеством явных случаев удивительно велико. Я исхожу - не будучи, впрочем, в состоянии привести точные статистические данные, - из соотношения 10:1. Немало классических неврозов, вроде истерии или невроза навязчивого состояния, оказываются в процессе лечения латентными психозами, которые при соответствующих условиях могут перейти в явные факт, который психотерапевту никогда не следует упускать из виду. Хотя благосклонная судьба в большей степени, чем собственные заслуги, уберегла меня от удела видеть, как кто-то из моих пациентов неудержимо скатывается в психоз, однако как член консилиумов я видел целый ряд случаев такого рода. Например, обсессивные неврозы, навязчивые импульсы которых постепенно превращаются в соответствующие слуховые галлюцинации, или несомненные истерии, оказывающиеся лишь поверхностным слоем самых разных форм шизофрении - опыт, не чуждый любому клиническому психиатру. Как бы там ни было, но, занимаясь частной практикой, я был удивлен большим числом латентных случаев шизофрении. Больные бессознательно, но систематически избегали психиатрических учреждений, чтобы обратиться за помощью и советом к психологу. В этих случаях речь не обязательно шла о лицах с шизоидной предрасположенностью, но и об истинных психозах, при которых сознательная компенсация еще не окончательно подорвана.Прошло уже почти пятьдесят лет с тех пор, как практический опыт убедил меня в том, что шизофренические нарушения можно лечить и излечивать. Шизофреник, как я убедился, ведет себя по отношению к лечению так же, как и невротик. У него те же комплексы, то же понимание и те же потребности, но нет устойчивости. В то время как невротик инстинктивно может положиться на то, что его расщепление личности никогда не утратит систематического характера и сохранится его внутренняя целостность, латентный шизофреник всегда должен считаться с возможностью неудержимого распада. Его представления и понятия могут потерять свою компактность, связь с другими ассоциациями и соразмерность, вследствие чего он боится непреодолимого хаоса случайностей. Он стоит на зыбкой почве и сам это знает. Опасность часто проявляется в мучительно ярких снах о массовых катастрофах, гибели мира и т.п. Или же твердь, на которой он стоит, начинает колебаться, стены гнутся или движутся, земля становится водой, буря уносит его в воздух, все его родные мертвы и т.д. Эти образы описывают фундаментальное нарушение связи больного со своим окружением и предвозвещают грозящую ему изоляцию.Непосредственной причиной такого нарушения является сильный аффект, вызывающий у невротика аналогичное, но быстро проходящее отчуждение или изоляцию. Образы фантазии, изображающие нарушение, могут в некоторых случаях иметь сходство с продуктами шизоидного воображения, но без угрожающего и ужасного характера последних они лишь драматичны и преувеличены. Поэтому их можно без вреда игнорировать при лечении. Но совершенно иначе должны оцениваться симптомы изоляции при латентных психозах! Здесь они имеют значение грозных предзнаменований, опасность которых следует распознать как можно раньше. Они требуют немедленных мер - прекращения лечения, тщательного восстановления личных связей, перемены окружения, выбора другого терапевта, строжайшего отказа от погружения в бессознательное (в частности, от анализа снов) и многого другого.Само собой разумеется, это только общие меры, а в каждом конкретном случае должны быть свои средства. Для примера я могу упомянуть случай не известной мне до того дамы с высшим образованием, слушавшей мои лекции по тантрическому тексту, очень глубоко касавшемуся содержаний бессознательного. Она все больше вдохновлялась новыми для нее идеями, не будучи в состоянии сформулировать поднимающиеся в ней вопросы и проблемы. В соответствии с этим возникли компенсаторные сны непонятной природы, быстро превратившиеся в деструктивные образы а именно, в перечисленные выше симптомы изоляции. На этой стадии она пришла на консультацию, желая, чтобы я проанализировал ее и помог понять непостижимые для нее мысли. Однако ее сны о землетрясениях, рушащихся домах и наводнениях открыли мне, что пациентку надо спасать от надвигающегося прорыва бессознательного путем изменений нынешней ситуации. Я запретил ей посещать мои лекции и посоветовал ей вместо этого заняться основательным изучением шопенгауэровского "Мира как воли и представления"3.К счастью, она оказалась достаточно рассудительной, чтобы последовать моему совету, после чего сны-симптомы тут же прекратились и возбуждение спало. Как выяснилось, у пациентки приблизительно за двадцать пять лет до этого было непродолжительное шизофреническое состояние, которое за прошедшее время не дало рецидивов.У пациентов с шизофренией, находящихся в процессе успешного лечения, могут случаться эмоциональные осложнения, вызывающие психотический рецидив или острый начальный психоз, если симптомы, предвещающие опасность (в частности, деструктивные сны), не будут распознаны своевременно. Лечение (купирование) такого рода развития не обязательно требует крутых мер. Сознание пациента можно, так сказать, увести на безопасное расстояние от бессознательного и обычными терапевтическими мерами например, предложив пациенту нарисовать карандашом или красками картину своего психического состояния4. Благодаря этому общий непостижимый хаос объективируется и может рассматриваться дистанцированно, анализироваться и толковаться сознанием. Эффект этого метода, видимо, состоит в том, что первоначальное хаотическое и ужасное впечатление заменяется картиной, в некотором роде перекрывающей его. Картина "заклинает" ужас, делает его ручным и банальным, отводит напоминание об исходном переживании страха. Хороший пример такого процесса дает видение брата Клауса, который в долгой медитации с помощью неких диаграмм южно-немецкого мистика преобразовал ужасающий лик Бога в тот образ Троицы, который висит ныне в приходской церкви Заксельна.Шизоидная предрасположенность характеризуется аффектами, исходящими от обычных комплексов, которые имеют более глубокие последствия, чем аффекты неврозов. С психологической точки зрения аффективные следы являются симптоматически спецификой шизофрении. Как уже подчеркивалось, они не систематичны, с виду хаотически и случайны. Кроме того, они характеризуются, по аналогии со снами, примитивными или архаичными ассоциациями, близко родственными мифологическим мотивам и комплексам идей.Уже Фрейд не мог не сравнить с мифологическим мотивом часто встречающийся в неврозах комплекс инцеста и выбрал для него подходящее название Эдипов комплекс. Но этот мотив далеко не единственный. Скажем, для женской психологии надо было бы выбрать другое название - комплекс Электры, как я уже давно предлагал. Кроме них, есть еще много других комплексов, которые также можно сопоставить с мифологическими мотивами.Именно наблюдаемое при шизофрении частое обращение к архаическим формам и комплексам ассоциаций впервые натолкнуло меня на мысль о бессознательном, состоящем не только из утраченных исконно сознательных содержаний, но также из более глубокого слоя универсального характера, сходного с мифическими мотивами, характеризующих человеческую фантазию вообще. Эти мотивы ни в коей мере не выдуманы (erfunden), они найдены (vorgefunden) как типичные формы, спонтанно и универсально встречающиеся в мифах, сказках, фантазиях, снах, видениях и бредовых идеях. Их более внимательное исследование показывает, что речь идет об установках, формах поведения, типах представлений и импульсах, которые должны рассматриваться как типичное для человека инстинктивное поведение. Поэтому выбранный для них термин архетип совпадает с известным биологии понятием "pattern of behavior" (Форма поведения, поведенческий паттерн (англ.) - Прим. пер.).Здесь речь идет вовсе не об унаследованных представлениях, но об унаследованных инстинктивных стимулах (Antrieb) и формах в том виде, как они наблюдаются у всех живых существ.Поэтому, если в шизофрении особенно часто встречаются архаические формы, то этот феномен указывает на более глубокую (по сравнению с неврозом) биологическую патологию. Опыт показывает, что в снах архаические образы с их характерной нуминозностью возникают, главным образом, в ситуациях, каким-либо образом задевающих основы индивидуального существования, в опасные для жизни моменты, перед или после несчастных случаев, тяжелых болезней, операций и т.д., или же в случае проблем, придающих катастрофический оборот индивидуальной жизни (вообще в критические периоды жизни). Поэтому сны такого рода не только сообщались в древности ареопагу или римскому сенату, но в примитивных обществах и сегодня являются предметом обсуждения, откуда явствует, что за ними исконно признавалось коллективное значение.Понятно, что в жизненно важных обстоятельствах мобилизуется инстинктивная основа психики, даже если сознание не понимает ситуации. Можно даже сказать, что как раз тогда инстинкту предоставляется случай взять верх. Угроза для жизни при психозе очевидна и понятно, откуда появляются обусловленные инстинктами содержания. Странно только, что эти проявления не систематичны, как, например, в истерии, где одностороннему сознанию личности в качестве компенсации противостоит уравновешенность и рационализм, дающие шанс для интеграции.Если бы шизофреническая компенсация, т.е. выражение аффективных комплексов, ограничивалась лишь архаическим или мифологическим формулированием, то ассоциативные образы можно было бы понять как поэтические иносказания. Однако обычно это не так, и в нормальных снах тоже; ассоциации бессистемны, бессвязны, гротескны, абсурдны и, разумеется, непонятны. То есть шизофренические компенсации не только архаичны, но еще и искажены хаотической случайностью.Здесь, очевидно, речь идет о дезинтеграции, распаде апперцепции в том виде, как он наблюдается в случаях крайнего, по Жанэ, "abaissement du niveau mental" при сильном утомлении и интоксикации. Исключенные из нормальной апперцепции варианты ассоциаций появляются при этом в поле сознания, - именно те многообразные нюансы форм, смыслов и ценностей, которые характерны, например, для действия мескалина. Как известно, этот наркотик и его производные вызывают снижение порога сознания, которое позволяет воспринимать необычное6, что удивительно обогащает апперцепцию, но препятствует ее интеграции в общую ориентацию сознания. Объем содержания вариантов перцептивного акта заполняет все сознание и придает мескалиновым фантазиям неотразимость. Нельзя отрицать, что шизофреническое восприятие имеет много сходного,Однако экспериментальный материал не позволяет утверждать с уверенностью, что мескалин и патогенный фактор шизофрении вызывают одинаковые нарушения. Бессвязный, жесткий и прерывистый характер апперцепции шизофреника отличается от текучей и подвижной непрерывности мескалинового симптома. С учетом повреждений симпатической нервной системы, обмена веществ и кровообращения вырисовывается общая психологическая и физиологическая картина шизофрении, которая во многих отношениях напоминает токсикоз, что заставило меня еще пятьдесят лет назад предположить наличие специфического обменного токсина7.Тогда у меня не было опыта, и я был вынужден оставить открытым вопрос о первичности или вторичности токсической этиологии. Сегодня я пришел к убеждению, что психогенная этиология болезни вероятнее, чем токсическая. Есть много легких и преходящих явно шизофренических заболеваний, не говоря уже о еще более частых латентных психозах, которые чисто психогенно начинаются, так же психогенно протекают и излечиваются чисто психотерапевтическими методами. Это наблюдается и в тяжелых случаях.Так, например, я вспоминаю случай девятнадцатилетней девушки, которая в семнадцать лет была помещена в психиатрическую больницу из-за кататонии и галлюцинаций. Ее брат был врачом и, так как он сам был замешан в цепь приведших к катастрофе патогенных переживаний, то в отчаянии утратил терпение и дал мне "carte blanche" (Полную свободу (фр.) - Прим, пер.), для того, чтобы "наконец было сделано все, что в человеческих силах". Он привез ко мне пациентку в кататоническом состоянии, в полном аутизме, с холодными синими руками, застойными пятнами на лице и расширенными, слабо реагирующими зрачками. Я поместил ее в расположенный неподалеку санаторий, откуда ее ежедневно привозили ко мне на часовую консультацию. После многонедельных усилий мне удалось заставить ее к концу каждого часа шепотом сказать несколько слов. В тот момент, когда она собиралась говорить, у нее каждый раз сужались зрачки, исчезали пятна на лице, вскоре затем нагревались и приобретали нормальный цвет руки. В конце концов она начала говорить - поначалу с бесконечными повторами и оттяжками - и рассказывать мне содержание своего психоза. У нее было лишь очень фрагментарное образование, она выросла в маленьком городке в буржуазной среде и не имела ни малейших мифологических и фольклорных познаний. И вот она рассказала мне длинный и подробный миф, описание ее жизни на Луне, где она играла роль женщины-спасителя лунного народа. Как классическая связь Луны с безумием, так и другие многочисленные мифологические мотивы в ее рассказе были ей неизвестны. Первый рецидив произошел после приблизительно четырехмесячного лечения и был вызван внезапным прозрением, что она уже не сможет вернуться на Луну после того как открыла свою тайну человеку. Она впала в состояние сильного возбуждения, пришлось перевести ее в психиатрическую клинику. Профессор Эуген Блейлер, мой бывший шеф, подтвердил диагноз кататонии. Через приблизительно два месяца острый период постепенно прошел и пациентка смогла вернуться в санаторий и возобновить лечение. Теперь она была доступнее для контакта и начала обсуждать проблемы, характерные для невротических случаев. Ее прежняя апатия и бесчувственность постепенно уступили место тяжеловесной эмоциональности и чувствительности. Перед ней все больше открывалась проблема возвращения в нормальную жизнь и принятия социального существования. Когда она увидела перед собой неотвратимость этой задачи, произошел второй рецидив, и ее вновь пришлось госпитализировать в тяжелом припадке буйства. На этот раз клинический Диагноз был "эпилептоидное сумеречное состояние" (предположительно). Очевидно, за прошедшее время вновь пробудившаяся эмоциональная жизнь стерла шизофренические черты.После годичного лечения я смог, несмотря на некоторые сомнения, отпустить пациентку как излеченную. В течение тридцати лет она письмами информировала меня о своем состоянии здоровья. Через несколько лет после выздоровления она вышла замуж, у нее были дети и она уверяла, что у нее никогда более не было приступов болезни.Впрочем, психотерапия тяжелых случаев ограничена относительно узкими рамками. Было бы заблуждением считать, что есть более или менее пригодные методы лечения. В этом отношении теоретические предпосылки не значат практически ничего. Да и вообще следовало бы оставить разговоры о методе. Что в первую очередь важно для лечения - так это личное участие, серьезные намерения и отдача, даже самопожертвование врача. Я видел несколько поистине чудесных исцелений, когда внимательные сиделки и непрофессионалы смогли личным мужеством и терпеливой преданностью восстановить психическую связь с больным и добиться удивительного целебного эффекта. Конечно, лишь немногие врачи в небольшом количестве случаев могут взять на себя столь тяжелую задачу. Хотя, действительно, можно заметно облегчить, даже излечить психическими методами и тяжелые шизофрении, - но в той степени, в какой это "позволяет собственная конституция". Это очень серьезный вопрос, поскольку лечение не требует только необычных усилий, но может вызвать у некоторых (предрасположенных) терапевтов психические инфекции. В моем опыте при такого рода лечении произошло не менее трех случаев индуцированного психоза.Результаты лечения часто курьезны. Так, я вспоминаю случай шестидесятилетней вдовы, в течение тридцати лет страдавшей (после острого шизофренического периода) хроническими галлюцинациями. Она слышала "голоса", исходящие из всей поверхности тела, особенно громкие вокруг всех телесных отверстий, а также вокруг сосков и пупка. Она весьма страдала от этих неудобств. Я принял этот случай (по не обсуждаемым здесь причинам) для "лечения", похожего скорее на контроль или наблюдение.Терапевтически случай казался мне безнадежным еще и потому, что пациентка обладала весьма ограниченным интеллектом. Хотя она сносно справлялась со своими домашними обязанностями, разумная беседа с ней была почти невозможна. Лучше всего это получалось, когда я адресовался к голосу, который пациентка называла "голосом Бога". Он локализовался приблизительно в центре грудины. Этот голос сказал, что она должна на каждой консультации читать выбранную мной главу Библии, а в промежутках заучивать ее и раздумывать над ней дома. Я должен был проверять это задание при следующей встрече. Это странное предложение оказалось впоследствии хорошей терапевтической мерой, оно привело к значительному улучшению не только речи пациентки и ее способности выражать свои мысли, но и психических связей. Конечный успех состоял в том, что приблизительно через восемь лет правая половина тела была полностью освобождена от голосов. Они продолжали сохраняться только на левой стороне. Этот непредвиденный результат был вызван постоянно поддерживаемым вниманием и интересом пациентки. (Она затем умерла от апоплексии).Вообще же уровень интеллекта и образованности пациента имеет большое значение для терапевтического прогноза. В случаях острого периода или в ранней стадии обсуждение симптомов, в частности, психотических содержаний, имеет величайшую ценность. Так как захваченность архетипическими содержаниями очень опасна, то разъяснение их общего безличного значения представляется особенно полезным в отличие от обсуждения личных комплексов. Последние являются первопричинами архаических реакций и компенсаций; они в любой момент могут вновь привести к тем же последствиям. Поэтому пациенту нужно помочь хотя бы временно оторвать свое внимание от личных источников раздражения, чтобы он сориентировался в своем запутанном положении. Вот почему я взял себе за правило давать умным пациентам как можно больше психологических знаний. Чем больше он знает, тем лучше будет его прогноз вообще; будучи вооружен необходимыми знаниями, он сможет понять повторные прорывы бессознательного, лучше ассимилировать чуждые содержания и интегрировать их в сознание. Исходя из этого, обычно в тех случаях, когда пациент помнит содержание своего психоза, я подробно обсуждаю его с больным, чтобы сделать максимально доступным пониманию.Правда, этот способ действий требует от врача не только психиатрических знаний - он должен ориентироваться в мифологии, примитивной психологии и т.д. Сегодня такие познания должны входить в арсенал психотерапевта так же, как они составляли существенную часть интеллектуального багажа врача до века Просвещения. (Вспомним, например, средневековых последователей Парацельса!) К человеческой душе, особенно страдающей, нельзя подходить с невежеством непрофессионала, знающего в психике только свои собственные комплексы. Именно поэтому соматическая медицина предполагает основательные знания анатомии и физиологии. Как есть объективное человеческое тело, а не только субъективное и личное, точно так же есть и объективная психе с ее специфическими структурами и процессами, о которых психотерапевт должен иметь (по меньшей мере) удовлетворительное представление. К сожалению, в этом отношении за последние пол столетия мало что изменилось. Правда, было несколько, с моей точки зрения, преждевременных, попыток создания теории, проваливающихся из-за предрассудков консультационного кабинета и недостаточного знания фактов. Необходимо накопить еще много опыта во всех областях психологии, прежде чем будут обеспечены основы, сопоставимые, например, с результатами сравнительной анатомии. Об устройстве тела мы знаем сегодня бесконечно больше, чем о структуре души, жизнь которой становится все более важной для понимания соматических расстройств и человеческой природы в целом.Общая картина шизофрении, которая сложилась у меня за пятидесятилетнюю практику и которую я попытался коротко набросать здесь, не указывает на однозначную этиологию этой болезни. Правда, поскольку я исследовал свои случаи не только в рамках анамнеза и клинических наблюдений, но и аналитически, то есть с помощью снов и вообще психотического материала, я смог выявить не только начальное состояние, но и компенсацию в ходе лечения, и должен констатировать, что мне не встречались случаи, которые бы не имели логически и причинно взаимосвязанного развития. При этом я отдаю себе отчет, что материал моих наблюдений состоит в основном из более легких, корригируемых случаев и латентных психозов. Я не знаю, как обстоят дела с тяжелыми кататониями, которые могут привести к летальному исходу и которые, естественно, не встречаются на приеме у психотерапевта. Таким образом, я оставляю открытой возможность существования таких форм шизофрении, при которых психогенная этиология мало значима.Несмотря на психогенность шизофрении, в ее течении наступают осложнения, которые трудно объяснить психологически. Как указывалось выше, это происходит в окружении патогенного комплекса. В нормальном случае и при неврозе формирующий комплекс или аффект вызывает симптомы, которые можно истолковать как более легкие формы шизофренических, - прежде всего известное "abaissement du niveau mental" с характерной для него односторонностью, затруднением суждения, слабостью воли и характерными реакциями (заикание, персеверации, стереотипность, аллитерации и ассонансы в речи). Аффект проявляется и как источник неологизмов. Все эти феномены учащаются и усиливаются при шизофрении, что недвусмысленно указывает на чрезвычайную силу аффекта. Как часто бывает, аффект не всегда проявляется внешне, драматически, но развивается, невидимый внешнему наблюдателю, как бы внутрь, где он вызывает интенсивные бессознательные компенсации8.Они проявляются особенно в бредовых речах и в сновидениях, овладевающих сознанием с неотразимой (possessiv) силой. Степень неотразимости соответствует силе патогенного аффекта и ею же объясняется.В то время как в области нормы и неврозов острый аффект проходит сравнительно быстро, а хронический не слишком сильно расстраивает общую ориентацию сознания и дееспособность, шизофренический комплекс оказывает во много раз сильнее. Его фиксированные проявления, автономия и деструктивность овладевают сознанием вплоть до отчуждения и разрушения личности.Он не создает "double personnalite" (Раздвоения личности (фр.) - Прим. пер.), a лишает эго власти, становясь на его место. Это наблюдается лишь в самых острых и тяжелых аффективных состояниях (патологические аффекты и делирий). Нормальная форма такого состояния - сновидение, которое, в отличие от шизофрении, имеет место не при бодрствовании, а во сне.Возникает дилемма: слабое эго или сильный аффект тому первопричина? Я считаю, что последнее перспективнее - по следующим причинам. Для понимания содержания сновидения слабое эго (в состоянии сна) не значит практически ничего. А вот аффективный комплекс и динамически, и содержательно оказывает решающее воздействие на смысл сновидения. Этот вывод можно применить и к шизофрении, ибо вся феноменология этой болезни концентрируется в патогенном комплексе. При попытке объяснения лучше всего исходить именно из этого и рассматривать слабость эго как вторичное и деструктивное последствие аффективного комплекса, возникшего в области нормального, но впоследствии взорвавшего единство личности.Каждый комплекс, в том числе и при неврозах, обладает явной тенденцией к нормализации, встраиваясь в иерархию высших психических связей или, в худшем случае, порождая новые субличности (Шизофрения и значит "расщепление личности", от греч. Schizo раскалываю + phren сердце, душа. - Прим. Н.К.). В отличие от этого при шизофрении комплекс застревает не только в архаическом, но и хаотически-случайном. Он остается чуждым, непонятным, асоциальным, как и большинство сновидений. Эта их особенность объясняется состоянием сна. По сравнению с ними для шизофрении в качестве объясняющей гипотезы приходится использовать специфический патогенный фактор. Им может являться токсин специфического действия, вырабатываемый под воздействием чрезмерного аффекта. Он не оказывает общего воздействия, расстройства функций восприятия или двигательного аппарата, а действует только в окружении патогенного комплекса, ассоциативные процессы которого вследствие интенсивного "abaissement du niveau mental" опускаются до архаической ступени и разлагаются на элементарные составные части.Однако этот постулат заставляет думать о локализации, что может показаться слишком смелым. Правда, похоже (частное сообщение), что двум американским исследователям недавно удалось вызвать галлюцинаторное видение архетипического характера путем раздражения ствола мозга. Речь идет о случае эпилепсии, в котором продромальным симптомом припадка всегда выступало видение quadrature circuli (Квадратура круга (лат.) - Прим. пер.).Этот мотив входит в длинный ряд т.н. символов мандолы, локализацию которых в мозговом стволе я давно предполагал. Психологически речь идет об архетипе, имеющем центральное значение и всеобщее распространение, спонтанно появляющемся независимо от всякой традиции в образах бессознательного. Он легко распознается и не может остаться тайной ни для кого, кто видит сны. Причина, заставившая меня предположить такую локализацию, состоит в том, что именно этому архетипу присуща роль направляющего, "инстанции порядка"9.Поэтому символы мандалы часто появляются в моменты духовной дезориентации - как компенсирующие, упорядочивающие факторы. Последний аспект выражается преимущественно математической структурой символа, известной герметической натурфилософии еще с поздней античности как аксиома Марии Пророчицы (представительница неоплатонической философии 3 века), и бывшей в течение 1400 лет предметом интенсивных спекуляции.10Если бы последующий опыт подтвердил мысль о локализации архетипа, то саморазрушение патогенного комплекса специфическим токсином стало бы намного вероятнее, и появилась бы возможность объяснить деструктивный процесс как своего рода ложную защитную реакцию.Впрочем, пройдет еще немало времени, пока нейрофизиология и патофизиология мозга, с одной стороны, и психология бессознательного, с другой, смогут соединиться. До этого им, видимо, придется шагать по разным дорогам. Психиатрию же, лечащую целостного человека, ее задача вынуждает учитывать как одну, так и другую сторону - вопреки пропасти, разделяющей оба аспекта психического феномена. Хотя нашему пониманию не дано пока найти мосты, соединяющие друг с другом видимость и осязаемость мозга и кажущуюся бесплотность психических образов, но есть несомненная уверенность в их существовании. Пусть эта уверенность убережет исследователей от опрометчивого и нетерпеливого пренебрежения одним ради другого или даже стремления заменить одно другим. Природы ведь не было бы без субстанциональности - как не было бы и без ее психической рефлексии.

1 О психологии и патологии так называемых оккультных феноменов, GW 15. Рус.пер. см. в "Конфликты деткой души", М.,1994, с.225-330.2 GW33 Я выбрал именно Шопенгауэра, потому что этот философ, находясь под влиянием буддизма, придает особое значение спасительному действию сознания.4 Рисование красками эффективнее, поскольку через краски в изображение вовлекается и чувство.5 Конечно, такие архаизмы встречаются и при неврозах, и у нормальных людей, но они более редки.6 Этот термин несколько более специфичен, чем используемое Уильямом Джеймсом понятие "fringe of consiousness" (Pragmatism;London and Cambridge [Mass.] 1907)7 "О психологии Dementia praecox", GW 3, p. 41, парагр. 195 и след.8 Этому состоянию соответствует характерное для шизофреников отсутствие аффектов.9 Подробнее см. об этом в: "Структура психики и процесс индивидуации", М., 1996; "Синхронистичность", К., 1977 .10 Исторической основой этого, вероятно, был платоновский "Тимей" с его космогоническими трудностями. (Ср. "Попытка психологического истолкования догмата о Троице", в кн. "Ответ Иову", М„ 1995, с. 5-108).

www.nlplife.ru