Книга "Симптомы и синдромы в терапии и хирургии" - Купить и скачать, читать онлайн. Синдромы книга


Книга Синдром читать онлайн Джон Кейз

Джон Кейз. Синдром

 

В парке было хорошо: тихо и безмятежно. Утро выдалось солнечное, повсюду царила нега, легкий бриз колыхал поверхность неоново-синего озера – совсем как у Сёра на картине «Воскресная прогулка на острове Гранд-Жатт». За одним малым исключением: художник изобразил разгар дня. Но как и на полотне, ничто вокруг не предвещало беды.

Лью Макбрайд возвращался домой после трехкилометровой пробежки по пешеходной аллее в большом парке, окаймляющем берега Цюрихского озера – от шумной Бельвю-плац до самого пригорода. Он неторопливо трусил в рассеянной тени листвы, размышляя о картине Сёра. Великий пуантилист заселил свое замечательное полотно респектабельными месье в цилиндрах, воспитанными детьми, женщинами в платьях с турнюрами и зонтиками от солнца в руках. Художник запечатлел людей, что жили две мировые войны назад, задолго до комедийных шоу и «мыльных опер», до Интернета и этнических чисток. Время изменилось, и иными стали воскресные прогулки.

Начнем с того, что добрая половина слабого пола болтает по мобильным телефонам, носит колечки в пупках и катается на роликах, с гиканьем проносясь мимо парней с футбольными мячами, дремлющих «гастарбайтеров» и обменивающихся ласками в густой сочной траве влюбленными. От Альп веет свежестью и прохладой, воздух чист и сладок, хотя ветерок и доносит легкий аромат марихуаны.

Лью нравился Цюрих – появилась возможность попрактиковаться в немецком, который он начал учить еще в старших классах. Выбор на этот язык пал не случайно: как раз в ту пору Лью бредил одной немочкой, приехавшей по программе обмена студентами. Уже потом Макбрайд занялся испанским, кое-что перенял у французов и даже немного понимал креольский диалект. Однако первым оказался все-таки немецкий, благодаря Ингрид. Фигура у нее была – только держись. Улыбаясь воспоминаниям, Льюис в ровном темпе миновал пристань: на волнах покачивались пришвартованные парусники.

Окружающие звуки создавали только слабый фон – Макбрайд слушал плейер. Марго Тиммонс выводила старую песню Лу Рида о какой-то девушке – а может, женщине: «Джейн… милая Джейн…»

Музыка, книги и бег заменяли Лью никотин и другие тайные страстишки: без них он становился беспокойным и даже чувствовал себя чуть-чуть несчастным. Из-за своих хобби он так до сих пор и не осуществил давнюю мечту купить парусную шлюпку – не смог себе этого позволить. Все в квартире Макбрайда в Сан-Франциско свидетельствовало о его одержимости музыкой и чтением. На подоконниках, у стереопроигрывателя и огромного дивана высились горы книг и компакт-дисков: блюзы, Делилло, опера, меланхоличная музыка португальских эмигрантов с замешенными на африканских мелодиях гитарными ритмами, рок и госпелы – религиозные песни североамериканских негров, работа Четвина о Патагонии, толстенная монография Огберна о предполагаемой личности Шекспира и десятки произведений о шахматах. Наверное, Макбрайд все-таки больше предпочитал читать о шахматах, чем играть в них. (Исключение составляли только шахматные сражения с Пти Пьером в Олоффсоне на Гаити, когда они часами просиживали над старой игровой доской, потягивая ром.)

Лью взгрустнулось при воспоминании о тех временах, о Гаити и старых друзьях…

На бегу Макбрайд взглянул на часы и ускорил шаг. До встречи в Институте оставалось чуть меньше полутора часов, а опаздывать он не любил. (Если быть до конца откровенным, одна мысль о том, чтобы заставить кого-то ждать, сводила Лью с ума).

Штаб-квартира Института всемирных исследований – небольшого, но авторитетного «мозгового центра», существующего благодаря финансовым вливаниям с обеих сторон Атлантического океана – располагалась в Кюсснахте, примерно в двадцати минутах ходьбы от отеля, где остановился Макбрайд. Как и многие фонды, учрежденные в первые послевоенные годы, этот Институт создавался с целью воплотить неясную, извечно ускользающую мечту о всеобщем благоденствии.

knijky.ru

Читать Синдром Мэрилин Монро - Израэльсон Сьюзен - Страница 1

Э. Макавой, С. Израэльсон

Синдром Мэрилин Монро

Ведение

В настоящее время мы являемся свидетелями того, что в психологии происходят поистине революционные перемены, начало которым было положено около двадцати лет назад. Они явились результатом научных открытий в области семейной терапии, занимавшейся проблемой воздействия алкоголя на членов одной семьи. Ранее алкоголизм рассматривался как болезнь, от которой следует лечить лишь родителей, одного или обоих, при этом состояние детей игнорировалось. Исследования показали, что взрослые дети алкоголиков, как правило, расплачиваются за грехи своих родителей. Те унижения, которым они подвергались в детском возрасте, то небрежение, которое они испытывали со стороны родителей, отравили их жизнь.

Эти открытия породили новую психологию – науку, которая коренным образом меняет традиционные способы понимания поведения и лечения детей, выросших в дисфункциональных семьях. Теперь уже не игнорируется, не остается без внимания положение тех членов общества, которые всегда страдали от неспособности устанавливать здоровые отношения с партнерами противоположного пола, а вместо этого склонны были находить и выбирать партнеров, унижающих, третирующих и отталкивающих их, и устанавливать с ними самодеструктивные отношения. Впервые теперь таких людей стали лечить от эмоционального заболевания, которым человек страдает в результате «дисфункционального» воспитания в семье и испытываемого с детства недостатка в «безусловной, безоговорочной любви». Новая психология стала использовать эти термины наряду со всеми другими.

В качестве клинического психотерапевта, в своей частной практике я специализировалась в лечении различных видов зависимости. Прочитав книгу Стентона Пиля «Любовь и зависимость», где впервые в истории психологии говорилось о новом виде зависимости, выражаемой в тяге к таким отношениям с партнером по любви, которые приводят к разрушительным последствиям, я стала лечить людей, подверженных этому типу зависимости, как если бы это была зависимость от наркотиков или алкоголя.

Затем последовала публикация книги Робина Норвуда «Женщины, возлюбившие много», чтение которой дало еще более глубокое понимание и убежденность, что я на верном пути; она стала для меня еще одним источником вдохновения в моей работе. Влияние, которое оказала книга не только на меня, но и на миллионы читательниц, было просто огромно. Впервые все эти женщины, болезненная привязанность, страсть которых к недоступным и явно неподходящим мужчинам заставляла их глубоко страдать, поняли и осознали, что это болезнь и так любить, как любят они, нельзя. Невероятный успех этой книги пробудил также и не менее огромную общественную потребность: раз уж женщина знает, что она больна, ей непременно захочется излечиться от недуга.

И женщины стали приходить ко мне за помощью с этой книгой в руках. Мне пришлось вести несколько, так называемых, групп поддержки «женщин, возлюбивших много», одновременно продолжая частную практику.

В одной из таких групп я и встретилась с Сьюзен Израэльсон, моим соавтором в работе над этой книгой. По профессии она – писательница; по ее собственному признанию, она как раз относится к категории тех женщин, которые возлюбили слишком много и слишком многих. Она сказала, что совсем недавно рассталась с человеком, с которым прожила четыре года – она поняла: эта связь просто-напросто убивает, медленно, но верно убивает ее. В последнее время у нее явно пошатнулось здоровье, но она пребывала в такой глубокой депрессии, что не обращала на это никакого внимания. Вдобавок она узнала, что ее возлюбленный собирается жениться (не прошло и трех месяцев после разрыва) и что с избранницей своей он познакомился совсем недавно. Почему он столько лет не женился на ней, а теперь вот так сразу берет в жены другую – этот вопрос буквально сводил Сьюзен с ума. Ее терзала жгучая ревность – днем и ночью ее преследовал ненавистный образ соперницы. Страдания ее были неописуемы. Ведь все ее попытки создать прочный союз с каким-нибудь человеком неизбежно оканчивались ничем. Она считала себя полнейшей неудачницей; жизнь для нее потеряла всякий смысл.

Ей хотелось выбраться из своего тупика; мне же хотелось помочь ей.

Более четырех лет мы шагали вместе нога в ногу, вместе переживали взлеты и падения, радости и печали, поражения и победы; все это время я была ее спутником и вожатым на пути возвращения из ее «ада», на пути к здоровью. А потом все, что пережили вместе, мы перенесли на бумагу. Почти каждая строка в этих записках дышит искренностью, мужеством и еще раз искренностью. «Действительно ли мы имеем в виду именно это?» «Верно ли мы выразили эту мысль?» «До конца ли ты в этом уверена?» – Такими и подобными им вопросами мы буквально выворачивали друг друга наизнанку, пытаясь докопаться до истины. Мы знали, что только полная преданность истине, как бы трудна, как бы горька она ни была, сможет когда-нибудь помочь и другим. Малейшее отступление от истины свело бы на нет всю нашу работу.

В первый же день, когда мы заговорили с ней о необходимости написания этой книги, Сьюзен, мысль которой чаще всего облекалась в форму вопроса, сказала: «Вот почему так всегда было, что стоило мне влюбиться по-настоящему, я не получала взаимности, а если кто влюблялся в меня, я корчила презрительную мину, а потом просто спасалась бегством? Ну разве это не смешно? Тебе о чем-нибудь это говорит? Нет, кто угодно, только не я – женщина возлюбившая много, потому что я вообще не знаю, что такое любовь и с чем ее едят! Скорей всего, у меня с головой что-то не в порядке».

Дело в том, что Сьюзен выросла в так называемой дисфункциональной семье и ребенком лишена была нормальной, безусловной, безоговорочной любви, а в результате лишилась способности любить себя самое, с благодарностью принимать любовь других, и когда она повзрослела, все это приняло форму синдрома, зависимости: ей нравились только такие мужчины, которые, по разным причинам, не могли отвечать ей взаимностью и психологически были настроены лишь принимать ее любовь, ничего не давая взамен, отвергать ее как личность, третировать и унижать. Отказ любить ее вызывал обратную реакцию; неприятие пробуждало в ней горячую страсть. Несчастная, одинокая, отчаявшаяся заполнить в душе пустоту, всю свою жизнь она пыталась обрести любовь и избавиться от страданий, но сама не желая того, заставляла себя еще больше страдать. Болезнь прогрессировала. Всякий раз высоки были ее надежды, всякий раз она думала, что любовь спасет ее. И всякий раз надежды разбивались вдребезги, и все труднее было собирать осколки. Любовь несла Сьюзен только болезнь, настоящую болезнь, от которой страдают и умирают. Такая любовь сама есть не что иное, как болезнь, синдром, от которого страдают многие женщины, да и не только они.

Задача книги – определить эту болезнь в ряду других эмоциональных заболеваний, разобраться в ее причинах и выяснить ее симптомы, а главное – стать средством первой помощи для всякого, кто страдает от бесплодных поисков настоящей любви, кому отношения с партнером несут только горе, кто мучится отвращением и ненавистью к самому себе, кто хотел бы самостоятельно избавиться от этого синдрома. Написать ее нас также побудила та эффективность исцеления, которую показали применяемые методы не только в случае с Сьюзен, но и с другими членами ее группы.

Процесс выздоровления имеет несколько стадий. Композиция книги выстроена в соответствии с этими стадиями.

О ГРУППЕ

Когда я начала работать в своей первой группе поддержки, к своему изумлению я обнаружила, что женщины, которые искали моей помощи, оказались почти все в высшей степени привлекательными, преуспевающими, талантливыми и весьма способными личностями – в жизни я редко встречала одновременно так много одаренных людей. Все они закончили какой-нибудь колледж; среди них были врачи, воспитатели, дантисты, преподаватели, художники, историки искусства, режиссеры, писатели, актрисы, продюсеры, журналистки, банковские работники, антрепренеры и т. д. Возраст был самым различным – от двадцати до шестидесяти пяти.

online-knigi.com

Книга "Синдром Паганини и другие правдивые истории о гениальности, записанные в нашем генетическом коде"

Добавить
  • Читаю
  • Хочу прочитать
  • Прочитал

Жанр: Биология

ISBN: 978-5-699-83676-5

Год издания: 2012

Серия: civiliзация

Издательство: : Эксмо

Оцените книгу

Скачать книгу

147 скачиваний

Читать онлайн

О книге "Синдром Паганини и другие правдивые истории о гениальности, записанные в нашем генетическом коде"

Книга «Синдром Паганини и другие правдивые истории о гениальности, записанные в нашем генетическом коде» посвящена одному из самых важных и интересных разделов биологии – генетике. Вы познакомитесь с историей генетики и узнаете о расшифровке структуры ДНК и проекте «Геном человека». Для всех увлеченных и неравнодушных.

На нашем сайте вы можете скачать книгу "Синдром Паганини и другие правдивые истории о гениальности, записанные в нашем генетическом коде" Кин Сэм бесплатно и без регистрации в формате fb2, rtf, epub, pdf, txt, читать книгу онлайн или купить книгу в интернет-магазине.

Отзывы читателей

Подборки книг

Похожие книги

Другие книги автора

Информация обновлена: 26.02.2017

avidreaders.ru

Книга "Симптомы и синдромы в терапии и хирургии"

Последние комментарии

 
 

Симптомы и синдромы в терапии и хирургии

Автор: Леонкин Владислав Владимирович, Османов Сабир Эйседулаевич Жанр: Медицина Язык: русский Год: 2013 Издатель: Научная книга Город: Москва Добавил: Admin 25 Авг 14 Проверил: Admin 25 Авг 14 Формат:  FB2, ePub, TXT, RTF, PDF, HTML, MOBI, JAVA, LRF   онлайн фрагмент книги для ознакомления

фрагмент книги

Рейтинг: 0.0/5 (Всего голосов: 0)

Аннотация

Справочник симптомов и синдромов (признаков, получивших свое название от собственных имен исследователей, впервые их описавших) позволит специалисту получить информацию о толковании терминов, с которыми он встречается при чтении специальной литературы или в практической работе. Симптомы и синдромы систематизированы в алфавитном порядке, дана их краткая характеристика.

Объявления

Где купить?

Нравится книга? Поделись с друзьями!

Другие книги автора Леонкин Владислав Владимирович

Другие книги автора Османов Сабир Эйседулаевич

Похожие книги

Комментарии к книге "Симптомы и синдромы в терапии и хирургии"

Комментарий не найдено
Чтобы оставить комментарий или поставить оценку книге Вам нужно зайти на сайт или зарегистрироваться
 

www.rulit.me

Психиатрия. Содержание - 32. Маниакально-депрессивный синдром

Выделяют два варианта астенического синдрома.

Гиперстенический вариант – астения с преобладанием процессов возбуждения. Больные нетерпеливы, раздражительны, не выносят ситуаций ожидания, взвинчены и истощены.

Гипостенический вариант – стения с преобладанием процессов торможения. Характерна повышенная утомляемость, истощаемость. Больные постоянно чувствуют себя усталыми.

Церебрастения – вариант астенического синдрома при органических заболеваниях головного мозга. На первом плане расстройств отмечается снижение памяти (гипомнезия) и метеолабильность. Возможно появление легких неврологических расстройств.

Обсессивный синдром (синдром навязчивых состояний, обсессивно-фобически-компульсивный синдром). Для данного синдрома характерны различные варианты навязчивостей. Иногда из-за особенностей клинической картины отдельно выделяют обсессивный и фобический синдромы. Фобические расстройства в начальных проявлениях обычно представлены недифференцированными страхами, опасениями, которые затем трансформируются в какую-то конкретную фобию.

В типичных случаях сначала возникает монофобия, которая с течением времени «обрастает» другими близкими и связанными по смыслу навязчивыми опасениями. Больные осознают нелепость своих страхов, однако ничего не могут с собой поделать, стараются всячески отделаться от них, стремятся избегать фобиогенных ситуаций.

31. Истерический синдром

Для клиники истерического синдрома характерны многообразие и вариабельность симптомов. Всегда в той или иной степени выражены личностные особенности больного в виде эгоцентризма, театральности, демонстративности, большой внушаемости и самовнушаемости. Стремление привлечь к своей персоне внимание окружающих достигается всевозможными способами, в том числе и псевдологией (умышленное преувеличение, искажение событий, самооговоры, ложь, целью которой не является получение какой-либо материальной выгоды).

Постоянно отмечается эмоциональная лабильность, незрелость, поверхностность эмоций. Выделяют несколько групп основных нарушений в структуре истерического синдрома.

Двигательные нарушения представлены истерическими гиперкинезами (чаще тремор конечностей или головы, который проходит при отвлечении больного, при смене обстановки), нарушениями походки, симптомом астазии-абазии (подкашивание ног, медленное оседание, неспособность ходить при полной сохранности всех движений и мышечной силы в положении лежа). Истерические параличи и парезы также не соответствуют зонам иннервации, сохраняются рефлексы и мышечный тонус, отсутствуют трофические расстройства.

Нередки истерические припадки, которые возникают в прямой связи с психогенными факторами. Структура, последовательность и продолжительность двигательных проявлений весьма полиморфна в каждом индивидуальном случае. Всегда возникают перед «зрителями». Сознание при припадке не нарушено, может быть в ряде случаев суженным.

При падении больные не получают каких-либо повреждений, не наблюдается прикуса языка, нет непроизвольного мочеиспускания и дефекации. Болевая чувствительность и реакция зрачков на свет сохранены, нередко больные реагируют на замечания окружающих. Продолжительность припадка иногда может достигать нескольких часов, особенно при большом скоплении обеспокоенных людей. По окончании припадка сон не наступает.

Среди расстройств речи наиболее часто отмечается истерическая афония (полная или частичная утрата звучности голоса). Ее отличительной особенностью является сохранение звучности голоса при кашле. При истерическом мутизме (в отличие от кататонического) больные поддерживают контакт с окружающими жестами или письменно. Также характерно то, что они при этом не совершают никаких попыток произнести слово. Реже отмечается истерический сурдомутизм (глухонемота).

Нарушения чувствительности проявляются в виде истерической слепоты, глухоты, анестезии. Расстройства чувствительности не соответствуют зонам иннервации, отражают представления и суждения больных. Характерно снижение чувствительности по типу «носков», «куртки», «перчаток», онемения половины тела. Также часто проявляются различные алгии, которые захватывают все тело, голову, суставы, область сердца, живота.

Для сомато-вегетативных расстройств характерны: истерический ком (спазм гортани, ощущение комка в горле), чувство нехватки воздуха, одышка, истерический («протестный») кашель, зевота, икота, рвота. Со стороны пищеварительной системы часто отмечаются дисфагия (расстройства глотания), понос, запоры. Часты половые нарушения, ложная беременность.

32. Маниакально-депрессивный синдром

Депрессивный синдром проявляется триадой обли-гатных симптомов: ухудшение настроения, мыслительного процесса, двигательной заторможенностью.

Факультативные признаки депрессивного синдрома: гипостезия, сверхценные и бредовые идеи самообвинения и самоуничижения, реакции тревоги и страха, угнетение желаний и влечений, суицидальные тенденции.

Ажитированная (тревожная) депрессия. В синдроме депрессии вместо двигательной заторможенности присутствует двигательное беспокойство (ажитация).

Бредовая депрессия проявляется наличием в структуре депрессии бреда самообвинения или самоуничижения.

Синдром Котара (мегаломанический бред) – сочетание тревожно-ажитированной депрессии с ипохондрически-депрессивным бредом отрицания и громадности. Больные утверждают, что они утратили все моральные, интеллектуальные и физические качества. Для нигилистического бреда характерны утверждения, что больного нет вообще, что он никогда не жил и т. д.

Больные считают себя виновными в свершении всех мировых катаклизмов, отождествляют себя с отрицательными мифическими и историческими персонажами.

Депрессия с навязчивостями (ананкастическая депрессия). На первый план выступают разнообразные навязчивости, чаще нозофобии.

Маскированная (соматизированная, ларвиро-ванная) депрессия. На первый план выступают сомато-вегетативные расстройства, которые маскируют аффект тоски.

Депрессия с дисфорическим оттенком («ворчливая» депрессия) – наличие в структуре депрессии раздражительности и недовольства, характерна для цереброорганической патологии.

Апатическая депрессия – на первый план выступают снижение побуждений, адинамия, безразличие, характерна для шизофрении.

«Улыбающаяся» (депрессия без депрессии) – нет выраженной двигательной заторможенности. На лице больных часто можно видеть ироническую или скорбную улыбку. При такой депрессии высок риск суицида.

Сенесто-ипохондрическая депрессия – в клинической картине преобладают сенестопатии, сенесто-ипохондрические переживания. Характерна для сосудистой патологии головного мозга.

Маниакальный синдром. Маниакальный синдром в своем классическом варианте включает триаду психопатологических симптомов: повышение настроения, ускорение ассоциативного процесса, речедвигательное возбуждение.

Повышенный аффект влияет на все стороны психической деятельности, отмечается необычная яркость восприятия окружающего, наблюдаются явления гипермнезии, склонность к переоценке своих возможностей и собственной личности. Мимика, пантомимика и весь внешний вид больного выражают радость.

Маниакальный синдром с гневливостью (гневливая мания). В клинике маниакального синдрома преобладает дисфорический аффект. Всегда отмечается маниакальная гипербулия с переоценкой социальной значимости своей личности (бреда реформаторства, величия нет).

Маниакальный синдром с бредом. Бред величия, богатства, эротический, изобретательства, реформаторства сопутствует аффекту радости.

www.booklot.ru

Синдромы критических состояний Рябов - Книга

Г.А.Рябов

СИНДРОМЫ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

Москва "Медицина" 1994

ББК 54.5

Р98

УДК 616-03SJ82+616-001.36-0086

Рябов ГА.

Р98 Синдромы критических состояний.— М.: Медицина,. 1994.—368 с.: ил. ISBN 5-225-01123-3.

В книге рассмотрены неспецифические синдромы, характерные для больных, находящихся в крайне тяжелых (критических) состояниях, которые возникают вследствие внешней и внутренней агрессии: кровопотери, травмы, внутренние воспалительные и деструктивные процессы (перитонит, панкреонекроз). Описаны расстройства транспорта) кислорода и различные формы гипоксических состояний, расстройства водно-электролитного и кислотно-основного состояния, неспецифиче­ские коагулопатии и ДВС-синдром, синдром дыхательных расстройств взрослых, различные варианты недостаточности функций органов и систем. Подчеркивается, что основными задачами реаниматолога при лечении больного в критическом состоянии являются ликвидация па­тологических синдромов и коррекция нарушенных функций (вплоть до их протезирования).

Книга предназначена для анестезиологов-реаниматологов, терапев­тов, хирургов.

Р 4108050000-35 96—92ББК 54,5.

039(01)—94

Монография

Геннадий Алексеевич Рябов

СИНДРОМЫ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

Зав. редакцией канд. мед. наук Э. М. Попова. Научный редактор А. Л. Твер­ской. Редактор издательства Л. Д. Иванова. Редактор В. И. Лукьянова. Художественный редактор В. И. Романенко. Оформление художника Т. И. Гросицкой. Технический редактор Я. А. Пошкребнева. Корректор Л. Г. Воронина

ИБ 5377

ЛР № 010215 от 11.08.92. Сдано в набор 17.03.94. Подписано к печати 07.07,94. Фор­мат бумаги 60Х90/.6. Бумага тип. № 2. Гарнитура литерат. Печать высокая. Уел, печ. л 230 Усл. кр.-отт. 23.0. Уч.-изд. л. 24,74. Тираж 10000 экз: Заказ 1059:

Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина». 101000. Москва. Петроверигский пер., 6/8.

Смоленская областная ордена «Знак Почета» типография им. Смирнова.

214000, г. Смоленск, пр. им. Ю. Гагарина, 2.

Тип. им. Смирнова, Смолоблупрполиграфиздат

ИБ 5377

ISBN 5-225-01123-3 ©Г.А.Рябов. 1994

ПРЕДИСЛОВИЕ

Пятнадцать лет назад в издательстве «Медицина» вышла книга «Критические состояния в хирургии» (1979). В ней обсужда­лись проблемы расстройств гомеостаза у хирургических боль­ных в крайне тяжелых состояниях. Судьба книги оказалась весьма счастливой, и вскоре, по определению самого издатель­ства, возникла необходимость ее переиздания. Однако за про­шедшее время в медицинской науке, в профессиональных и научных представлениях самого автора и коллектива, его окру­жающего, естественно, произошли перемены. Помимо получения обширной дополнительной информации о патологии крайне тя­желобольных, окончательного утверждения в справедливости положения о неспецифичности синдромов, выражающих крити­ческое состояние, появилась вполне осознанная необходимость представить и обсудить эти синдромы не только с точки зрения хирурга, но и с позиций общего врача. Ведь критические со­стояния, а следовательно, и синдромы, их выражающие, не являются «привилегией» одной хирургии. Появились также но­вые факты, новые научные концепции и суждения, новые мето­ды исследований, пересмотрен ряд старых позиций.

Все это побудило написать книгу, в которой были бы ис­пользованы известные реаниматологические «сюжеты», пред­ставленные в современной научной форме. Такая книга и пред­лагается вниманию читателя.

При создании книги использован 40-летний опыт работы автора анестезиологом-реаниматологом и 25-летней работы ру­ководимого им коллектива — кафедры анестезиологии-реанима­тологии на базе клинической больницы № 51 Москвы.

Итак, в настоящей книге нашла отражение большая часть не обсуждавшихся ранее проблем, переработаны рассмотренные ранее концепции.

Глава «Иммунология критических состояний» написана из­вестным в нашей стране клиническим иммунологом доктором медицинских наук Ю. И. Зиминым.

Созданию книги помогал весь коллектив клиники, однако основная часть технической работы выпала на долю В. Н. По­лукаровой, которую автор искренне благодарит. Отдельные по­ручения по оформлению книги были выполнены А. П. Авило­вым и С. И. Дороховым, за что автор выражает им призна­тельность.

При создании крупной работы всегда возможны ошибки и погрешности. Автор с благодарностью примет указания на них.

ВВЕДЕНИЕ

Интенсивная терапия критических состояний является до­стижением последних лет. Это направление врачебной дея­тельности родилось, как чаще всего бывает, на стыке ряда специальностей и было обусловлено не только жизненной по­требностью лечить и вылечивать крайне тяжелобольных, но и новыми возможностями медицины и техники. Развитие кардио­логии и кардиохирургии, а затем и общей хирургии дало им­пульс к углубленному изучению и осмыслению ряда новых клинических явлений, а формирование специальности анестезио­лога-реаниматолога обусловило возможность использования сложных методик лечения крайне тяжелобольных.

В предлагаемой вниманию читателя книге описаны основ­ные клинические синдромы, которые — по отдельности или вме­сте — являются сущностью критического состояния.

Справедливости ради надо сказать, что синдромный подход к оценке состояния больного существовал не всегда. В общей и частной медицине врачи при постановке диагноза привыкли оперировать понятием нозологической формы и рассматривали синдром лишь как клинический симптомокомплекс, характерный для тех или иных заболеваний, приобретенных или врожденных. Симптомокомплекс (синдром) осмысливался, следовательно, как специфическое явление, характерное именно для данного заболевания. В основу же современной «синдромологии» поло­жено представление о неспецифичности синдрома как клини­ческого явления, то есть представление о том, что один и тот же комплекс патологических проявлений может быть следствием различных по этиологии состояний — травмы, кровопотери, сеп­тического состояния, острой сердечной недостаточности и др.

Учение о «синдромологии» имеет свою историю. В ней не было каких-либо поворотных событий или поражающих вооб­ражение открытий, и хотя «сюжеты» были разные, «сценарии» появления на свет каждого синдрома складывались примерно одинаково.

Давно известен, например, синдром острой почечной недо­статочности, возникающий как следствие почечной гипоперфузии различного происхождения, что свидетельствует о неспеци­фичности этого патологического состояния. Однако патогенети­ческое обоснование данного состояния произошло все же зна­чительно позже, и тогда появилось понятие «синдром острой почечной недостаточности».

Пожалуй, первое такое патогенетическое обоснование отно­сится к синдрому, который был описан в 1967 г. D. G. Ash-baugh и соавт. Использовав данные, полученные при наблюде­нии за 12 больными, авторы описали клиническую картину со­стояния, которое мы называем теперь синдромом дыхательных расстройств взрослых (СДРВ). Авторы особо подчеркивали за­висимость СДРВ от предшествующих повреждающих момен­тов шока, кровопотери, избыточной инфузионной терапии и др. Однако еще до появления цитируемой обобщающей работы бы­ло известно явление, носившее названия «шоковое легкое», «бо­лезнь гиалиновых мембран взрослых», «легкие Дананга».

Примерно так же обстояло дело с синдромом внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), который описан в общей форме A. Robb в 1963 г., но отдельные элементы рас­смотрены в литературе несколько раньше. В 1956 г. L. Gelin описал агрегацию эритроцитов и так называемое сладжирова-ние (термин появился позже), выявленное при прямом исследовании конъюнктивы у людей, переживших тяжелую травму. Агрегацию эритроцитов как один из компонентов внутрисосудистого свертывания крови изучали также N. Brill и W. Shoe­maker (1960), а затем Е. Block и Т. Elliott (1962), М. Knisely (1966). Лишь в 70-х годах на основе вновь появившейся ин­формации об инициации коагуляционного процесса, роли при этом факторов внешнего и внутреннего механизмов сверты­вания, изменений тромбоцитов, антитромбина-III, факторов фибринолиза и другой информации появилось целостное учение о ДВС-синдроме как неспецифическом состоянии, требующем ин­тенсивного лечения и в ряде случаев реанимационного вмеша­тельства.

Интересна также история развития учения о коматозном состоянии как неспецифическом синдроме. Еще в 60-х годах ко­ма являлась почти исключительно прерогативой невропатолов, но уже в 70-х годах представление о ней вышло за рамки нев­рологии и она стала рассматриваться как следствие различных по характеру этиологических моментов, т. е. была признана неспецифическим состоянием.

Реаниматология и интенсивное лечение — молодое направ­ление медицины, а также весьма своеобразный род врачебной деятельности. В последние годы сформировался тип врача-практика (и научного работника), который теперь не только оформлен номером специальности, но и выработал особые, вре­менами мало схожие с другими (в рамках медицины) подходы к объекту лечения и исследования — к больному. Сформирова­лось и особое медицинское мышление, свойственное только реа­ниматологу и врачу-«интенсивисту»1. Мы хотели бы подчерк­нуть и выделить эти особенности.

1Мы пользуемся этими терминами условно, поскольку в номенклатуре специальностей существует единая специальность анестезиолог-реаниматолог.

Совершенно очевидно, что упоминаемые подходы и особен­ности осмысления клинической ситуации возникли не сами по себе, а обусловлены обстоятельствами и чрезвычайностью со­стояния больного. Они состоят в следующем:

1. Если в работе врача любой другой специальности наря­ду с вариантами действия допускается обоснованный вариант медицинского невмешательства, например воздержание от ле­чебных мер (иногда полезное для больного) и установление периодического контроля, то в реаниматологии бездействие в большинстве случаев недопустимо и может быть губительным. Реаниматология и интенсивная терапия потому и являются та­ковыми, что их концептуальной основой является коррекция на­рушенных функций, а иногда протезирование функций. Однако это не должно приводить к «деятельной суете» вокруг боль­ного: в ряде случаев перманентное мониторирование с мини­мальной коррекцией — тоже действие.

2. Обычно реаниматолог должен принимать решение не­медленно, и правильность решения проверяется в большинстве случаев ближайшим результатом.

3. Как правило, реаниматолог не имеет альтернативных вариантов выбора лечебных мер (за исключением редких слу­чаев, например, лечения гиперкалиемии внутривенным введе­нием глюкозы с инсулином в ожидании гемодиализа) и успех может быть обеспечен (с известными оговорками) только при выборе единственно правильного лечения (например, для ле­чения гиповолемии применяют инфузионную терапию, гипоксемии — кислород и различные варианты ИВЛ). Если при невер­но выбранных реаниматологом методах лечения и последова­тельности действий больной все же выживает, то это «заслуга» самого организма больного, а не врача.

4. В реаниматологии и интенсивной терапии нозологический принцип осмысления существа патологии больного недостаточен и необходим синдромный подход. Однако при этом этиологи­ческий фактор состояния (не болезни!) непременно отодвига­ется на второй план и главенствует комплекс синдромов, тре­бующих, как правило, немедленной коррекции. Для принятия решения реаниматологу мало что дает, например, диагноз «ин­фаркт миокарда». Гораздо важнее знать, есть ли синдром ма­лого выброса. Вызвал ли инфаркт миокарда несостоятельность оксигенации в легких из-за их отека? Имеется ли гиперкоагуляционный синдром? Другой пример: при лечении больного в критическом состоянии различия между диагнозом распадаю­щейся опухоли желудка и диагнозом язвенной болезни, обусловивших одинаковое по объему и интенсивности кровотечение, имеют второстепенное значение, главное же в обоих случаях — кровопотеря и синдромы, ею вызванные. Несмотря на выра­женность отдельных синдромов при критических состояниях, ле­чить надо, конечно, не синдромы, а больного.

5. В формировании критического состояния принимает участие обычно столь большое число патологических и патоген­ных факторов и их комбинаций, что при оценке состояния чи­сто клинические признаки нередко утрачивают первенствующее значение: глубокая гипоксия может протекать и без привычного цианоза, а тахикардия может отсутствовать при гиповолемическом синдроме.

6. Точная и продуктивная ориентация в состоянии находя­щегося в реанимационном отделении больного возможна лишь при максимальной и разносторонней информации об основных функциях и органах. Во всяком случае врач должен стремиться получить максимум информации о больном в критическом со­стоянии. С другой стороны, при большом объеме и разносторонности информации и лечебных методов возможны противо­речия, иногда существенно затрудняющие диагностику и ин­тенсивную терапию. Так обстоит дело, например, с усилением интерстициального отека легких при СДРВ, когда больному на­чинают переливать белковые растворы, справедливо считая гипопротеинемию одной из причин этого синдрома.

Таким образом, у больного в крайне тяжелом (критическом) состоянии наблюдается комплекс патологических синдромов. В настоящей книге мы стремились с максимальной точностью изложить современные сведения и собственный опыт лечения каждого из представленных синдромов. Однако в жизни при развитии критического состояния дело, как правило, не ограничивается возникновением изолированного синдрома: обычно выявляются признаки несостоятельности не одного, а несколь­ких органов.

В литературе и медицинской практике несколько лет на­зад появилось понятие «полиорганная недостаточность». Может быть, точнее было бы назвать недостаточность полисистем­ной. Хотя и не имеет смысла затевать здесь терминологические споры, мы все же считаем важным подчеркнуть, что сущность патологии больного в критическом состоянии заключена не столько в поражении конкретного органа, сколько в расстрой­ствах функций физиологических систем. Например, система транспорта; кислорода может быть дефектна не только в ре­зультате поражения легких, но и вследствие недостаточности кровообращения или патологии метаболизма. Аналогичным об­разом обстоит дело при острой печеночной недостаточности, когда в результате поражения печени происходит не только глу­бокое расстройство метаболических функций, гемокоагуляции и других специфических печеночных функций, но и поражение нервной деятельности. Таким образом, термин «синдромы кри­тических состояний» объединяет как понятие о полиорганной недостаточности, так и понятие о системной патологии.

Наконец, следует сказать несколько слов о критических состояниях. Сейчас уже нет необходимости объяснять, что это такое. В наших более ранних монографиях [Рябов Г. А., 1979, 1988] были даны определения этого понятия. Центральным в этих определениях являлось положение о необходимости коррекции функций или возможной искусственной замене их при состояниях, называемых критическими. Здесь же мы считаем необходимым подчеркнуть важность получения разносторонней и всеобъемлющей информации о состоянии больного и пра­вильной ее интерпретации. Становится возможным вылечи­вать подобных больных. Но эта возможность появляется лишь при хорошей информации о состоянии больного, разумеется, при соблюдении прочих условий — квалификации врача, высо­кой оперативности его мышления, технической и лекарственной оснащенности и, конечно, честного ;и сострадательного отноше­ния к больному со стороны персонала, его неусыпного вни­мания.

Недавно в нашей клинике введено в обиход понятие «гемодинамическое мониторирование». Предусматривается получение перманентной информации об основных параметрах гемодина­мики с использованием, например, термодилюционного или ка­кого-либо другого метода. Практической целью такого мониторирования является не только оценка состояния конкретной функции, но и контроль эффективности лечения. Особенно чет­ко видна польза гемодинамического мониторирования у боль­ных с острым инфарктом миокарда (большей частью тяжелым и осложненным). В таких случаях эффективность терапии кардиотоническими-средствами и (или) вазодилататорами можно безошибочно оценить только при использовании этого метода.

В настоящее время идеальным методом мониторирования больного в критическом состоянии мы считаем метаболическое мониторирование. Метод сложен, также основан на использо­вании инвазивной методики и включает в качестве элемента гемодинамическое мониторирование. Но он дает возможность оценить основной метаболический комплекс — баланс кислорода, его потребление, обеспечение им организма и в конечном счете потребность организма в кислороде. Подробно метод описан нами в книге «Гипоксия критических состояний» (1988). Однако для широкой медицинской практики — это дело будущего.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что успех ле­чения больных в критических состояниях возможен лишь при соблюдении трех основных (и бесчисленного множества второ­степенных) условий: высокой квалификации врача, технической и лекарственной вооруженности и исчерпывающей информации о состоянии больного. Нельзя вылечить больного, если не пони­маешь, что с ним происходит, невозможно помочь больному, если нечем его лечить, наконец, нельзя вылечить больного, если лечишь его наугад.

uchebana5.ru